Что такое колоректальный рак

Что такое колоректальный рак

4688648

Колоректальный рак — собирательное понятие, которое включает эпителиальные неоплазии толстого кишечника и прямой кишки. Заболевание поражает преимущественно людей пожилого возраста, чаще мужского пола, и широко распространено в экономически развитых государствах.

В последнее время отмечается значительный рост заболеваемости колоректальным раком. Едва ли не каждый десятый случай установленного злокачественного образования оказывается карциномой кишечника, а в целом заболевание вышло на четвертую позицию в общем списке онкологической патологии. Наиболее высокая частота отмечена в США, странах Западной Европы, Австралии. Значительно меньше болеют жители азиатского региона и стран Африки.

4380598349583948999


До сих пор точно не выяснена причина рака толстого кишечника. Предполагается сочетанное влияние внешних условий, образа жизни, наследственности. Характер питания с обилием мясных продуктов и недостатком клетчатки, низкая двигательная активность, злоупотребление жареными и жирными продуктами предрасполагают к повышенному канцерогенному воздействию на стенки кишки.

Среди провоцирующих факторов также полипоз, воспалительные заболевания толстой кишки — язвенный колит, болезнь Крона. Немаловажное значение имеют вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), которые способствуют полипообразованию, хроническим колитам и раку. Хронические трещины анального канала, постоянные запоры могут провоцировать рак прямой кишки.

Колоректальный рак относится к тем видам опухолей, которые при раннем обнаружении дают хорошие цифры выживаемости и излечения. Во многом это происходит благодаря внедрению скрининговых обследований, позволяющих начать лечение на первых стадиях патологии. В то же время, и запущенные формы — отнюдь не редкость. Ввиду неспецифичности симптомов рак может долгое время оставаться вне поля зрения онкологов.

Проявления колоректального рака

Проявления колоректального рака, особенности его лечения и прогноз определяются стадией опухоли, которая устанавливается исходя из ее размеров, скорости и характера роста, метастазирования. Выделяют 4 стадии заболевания:


  • Первая стадия представлена небольших размеров опухолевым узлом с четкими границами, который не выходит за границы подслизистого слоя кишки. Карцинома не метастазирует.
  • На второй стадии рак прорастает в мышечный слой и может давать единичные регионарные лимфогенные метастазы.
  • При третьей стадии опухоль распространяется на соседние органы и активно метастазирует.
  • Четвертая стадия — карцинома любого размера и типа роста, но дающая отдаленные метастатические очаги.

Метастазы колоректального рака можно обнаружить в брыжеечных лимфоузлах, околоаортальных и др., отдаленное метастазирование возможно в над- и подключичные узлы. Гематогенным путем клетки карциномы попадают, главным образом, в печеночную ткань, но могут быть обнаружены в легких и костях. Опухоли, прорастающие кишечную стенку до серозного слоя, способны диссеминировать по брюшине, отдавая имплантационные метастазы и вызывая карциноматоз.

Симптомы колоректального рака зависят от места роста опухоли, стадии, развившихся осложнений. Длительное время заболевание может иметь скрытое течение, особенно, при опухолях правой части толстой кишки. В этом отделе содержимое жидкое, а просвет довольно широк, поэтому обычно проходит длительный промежуток времени, прежде чем заболевание даст о себе знать.


Рак левой половины толстой кишки проявится раньше, чем правой, так как там каловые массы начинают избавляться от воды и уплотняться, травмируя растущую опухоль, которая, к тому же, имеет склонность к стенозирующему росту. Рак прямой кишки кровоточит, и это становится одним из первых симптомов неблагополучия, поэтому даже при наличии геморроя и других неопухолевых поражений кровь в стуле должна быть поводом к исключению рака.

Диспепсические нарушения характерны для толстокишечной карциномы любой локализации. Больной при этом жалуется на болезненность, урчание, вздутие живота, возможны отрыжка, неприятный привкус в ротовой полости, рвота. Если опухоль проросла из ободочного отдела в желудок, то рвотные массы образованы каловым содержимым кишечника, что чрезвычайно мучительно для больного.

Первые признаки рака правой половины толстой кишки обычно сводятся к диспепсическим расстройствам. Пациент жалуется на дискомфорт в животе, нарушения стула, слабость, обусловленную анемией. В поздних стадиях присоединяется боль, нарастает интоксикация, возможна кишечная непроходимость. У худощавых пациентов крупная опухоль доступна прощупыванию сквозь брюшную стенку.

Карциномы левой половины ободочной кишки склонны к стенозированию просвета органа, поэтому ранними признаками могут быть неспецифичные проявления – вздутие живота, урчание, запоры, сменяющиеся обильной диареей, возможны кишечные колики. В стуле присутствуют примеси крови, слизь.


Рак прямой кишки сопровождается болями в области анального канала, нарушениями стула, болезненностью при дефекации и отделением крови. Кровь в стуле — довольно характерный симптом ректального рака.

Уже на ранних стадиях опухоли могут проявиться признаки общей интоксикации и обменных нарушений — слабость, лихорадка, быстрая утомляемость, связанные с нарушением метаболизма, анемией, отравлением организма продуктами опухолевого роста.

При стенозирующих неоплазиях толстого кишечника высок риск затруднения пассажа содержимого вплоть до кишечной непроходимости, о которой говорят следующие симптомы:

  1. Резкая, усиливающаяся боль в животе;
  2. Сухость во рту;
  3. Слабость, возможно беспокойство;
  4. Отсутствие опорожнения кишечника.

Новообразования прямой кишки не дают ярких симптомов интоксикации ввиду того, что продукты опухолевого роста не успевают всосаться в системный кровоток. В клинике на первый план выходят боли, чувство неполноценного опорожнения кишечника, наличие примесей крови, гноя и слизи в кале. В отличие от геморроя, свежая кровь выделяется первой при дефекации.

48596845906849586948

Преобладание среди симптомов тех или иных проявлений рака позволило выделить несколько клинических форм заболевания:


  • Токсико-анемическая — преобладают признаки анемизации в виде слабости, склонности к обморокам, быстрой утомляемости на фоне явлений общей интоксикации и лихорадки.
  • Энтероколитическая — протекает с признаками воспаления кишечника, расстройством стула.
  • Диспепсическая форма — проявляется болевым синдромом, диспепсией (урчание, вздутие живота, поносы и запоры, рвота), потерей веса.
  • Обтурационная — характерна для стенозирующих раков и проявляется непроходимостью кишечника.

86948506984095684989Метастазирование — один из главных отличительных признаков злокачественных опухолей. Колоректальный рак активно метастазирует по лимфатическим путям в местные и отдаленные лимфоузлы, а гематогенно — в печень, первой принимающую на себя «удар» карциномы, поскольку кровь к ней оттекает от кишки по воротной вене. Метастатический узел в печени обусловливает появление желтухи, болей в правой половине живота, увеличение печени.

Злокачественные опухоли толстого кишечника склонны давать осложнения, самым частым из которых считают кровотечение. Рецидивирующие кровопотери приводят к анемии, а массивные могут стать смертельными. Другим возможным осложнением опухоли является кишечная необходимость вследствие закрытия просвета кишки опухолью.

Тяжелым осложнением карциномы, требующим срочной операции, является перфорация кишечной стенки с последующим перитонитом. В запущенных стадиях осложнения могут сочетаться, и тогда риск оперативного вмешательства увеличивается в разы.

Видео: симптомы колоректального рака в программе “О самом главном”


Как выявить рак?

Диагностика колоректального рака включает скрининг предрасположенных лиц, а также целенаправленное обследование людей с симптомами, подозрительными в отношении рака толстой и прямой кишки.

Термин «скрининг» означает комплекс мер, призванных обеспечить раннюю диагностику патологии у широкого круга лиц. В случае колоректального рака его значение сложно переоценить, поскольку заболевание может протекать бессимптомно или с минимумом признаков до достижения опухолью значительного размера или даже начала метастазирования. Понятно, что в отсутствие жалоб пациент вряд ли сам отправится к врачу, поэтому для лиц из группы риска разработаны обязательные обследования в рамках диспансеризации населения.

45768478567485788

Скрининг рака толстой и прямой кишки включает:


  1. Пальцевое исследование — предназначено для диагностики опухолей прямой кишки, доступных ощупыванию пальцем. До 70% прямокишечных карцином обнаруживаются именно этим способом;
  2. Гемоккультный тест — направлен на выявление скрытой крови в кале, которая может быть следствием опухолевого роста;
  3. Эндоскопические исследования — сигмо-, ректо-, колоноскопия, проводятся с использованием гибких эндоскопов, чувствительность метода достигает 85%.

78967498576984758674857888

Скринингу подлежат люди с повышенном риском колоректальной карциномы. В их числе те, кто имеет ближайших кровных родственников с описываемой патологией, а также больные с воспалительными процессами, аденомами, полипами толстого кишечника. Этим лицам показана превентивная диагностика до достижения ими 40 лет при известных случаях аденомы кишечника в семье либо скрининг начинается на 10-15 лет раньше, чем был выявлен самый «молодой» рак среди ближайших родственников.

Обследования при подозрении на злокачественную опухоль толстой кишки:

  • Общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (можно выявить анемию, признаки воспаления), а также определение специфических опухолевых маркеров (СА 19-9, раково-эмбриональный антиген);
  • Исследование кала на скрытую кровь — особенно показан при карциномах правой части и поперечного отдела ободочной кишки;
  • Колоноскопию, ректороманоскопию с взятием фрагментов ткани из наиболее подозрительных участков для гистологического анализа;
  • Рентгеноконтрастное исследование в бариевой взвесью, КТ, МРТ, УЗИ.

Лечение колоректального рака

Для лечения колоректальной карциномы применяют хирургические методы, облучение, химиотерапию, но операция по-прежнему остается самым эффективным и самым распространенным способом борьбы с болезнью.

Вид, объем и техника операции зависят от расположения опухоли, характера ее роста, стадии заболевания. Наилучшие результаты можно достичь только при ранней диагностике, но даже на стадии наличия единичных метастазов хирургическое лечение проводится и позволяет продлить жизнь пациентам.

При опухолях описываемой локализации основным моментом является удаление фрагмента органа с образованием, регионарным лимфатическим аппаратом и клетчаткой. При далеко зашедших стадиях роста удалению подлежат и другие рядом расположенные ткани, вовлеченные в неопластический рост. После иссечения опухолевой ткани нередко требуются реконструктивные и восстановительные операции, которые могут быть проведены сразу же или через некоторое время после резекции кишечника.

47586748576845768748


Наличие осложнений опухоли в виде перитонита, непроходимости кишечника, его прободении делает длительную операцию очень рискованной, а результат ее вполне закономерно может быть неудовлетворительным, поэтому в таких случаях хирурги прибегают к двух- и даже трехэтапному лечению, когда в срочном порядке удаляется опухоль и устраняются проявления ее осложнений, а затем, после стабилизации состояния больного, становится возможной и пластика. Период между операциями обычно пациент проводит с функционирующей колостомой.

Расположение опухолевого узла — ключевой момент, определяющий разновидность оперативного вмешательства. При раке правых отделов толстого кишечника наиболее часто выполняют удаление всей половины органа — правосторонняя гемиколэктомия. Такой объем проводится и в тех случаях, когда неоплазия ограничена слепой кишкой в связи с особенностями анатомии и кровоснабжения, предрасполагающими к метастазированию и распространению заболевания в вышележащие отделы.

При карциноме печеночного угла ободочной кишки хирург вынужден произвести гемиколэктомию, расширенную до средней трети поперечной части толстого кишечника, пересекая в ходе операции питающие его сосуды.

Рак поперечной ободочной кишки может быть удален путем резекции фрагмента органа, но только на самых ранних фазах роста опухоли. В остальных случаях показано удаление всей поперечной части кишечника. Если неоплазия сформировалась в левой половине ободочного кишечника, то проводится левосторонняя гемиколэктомия.


Опухоли ректосигмоидного отдела представляют наибольшие трудности с точки зрения оперативного лечения ввиду необходимости обеспечения больного по возможности естественным актом дефекации. Зачастую они требуют сложных пластических операций, а в тяжелых случаях пациенту приходится мириться с безвозвратной потерей возможности нормального опорожнения прямой кишки.

Неоплазии сигмовидной и верхнего отдела прямой кишок наиболее благоприятны в отношении сохранности анального канала и сфинктера, поскольку могут быть удалены путем резекции с восстановлением нормального хода кишечника. При новообразованиях нижнего отдела прямой кишки показаны либо сфинктеросохраняющие операции (брюшноанальная резекция), либо тотальная экстирпация (иссечение) органа без возможности восстановления замыкательного прямокишечного аппарата.

Современные хирургические техники позволяют проводить органосохраняющие микрохирургические операции путем колоно- и ректоскопии, но возможности их ограничены лишь первой стадией заболевания. При прорастании опухоли в мышечный слой кишечника без радикального лечения уже не обойтись. Учитывая, что первая стадия колоректального рака часто протекает бессимптомно, немногочисленные больные попадают в этот период в поле зрения врача, поэтому микроинвазивное лечение значительно уступает по частоте привычным операциям.

Наложение колостомы довольно распространено у пациентов с колоректальным раком. Противоестественный задний проход выводится на переднюю брюшную стенку или в зону промежности. Если расположение опухоли позволяет сохранить прямокишечный канал, то создают временную колостому до момента стабилизации состояния пациента. Когда станет возможной повторная операция — колостому закрывают и восстанавливают непрерывность кишечника.

47568745986745787

При запущенных формах патологии, кишечной непроходимости в результате неоперабельного рака, наличии противопоказаний к дальнейшему хирургическому лечению колостома призвана обеспечить выведение каловых масс наружу, но она уже не сможет быть закрыта, и больному придется с ней жить постоянно.

Паллиативное лечение направлено на облегчение состояния пациентов, которые не подлежат радикальным операциям по причине запущенности рака и тяжелого общего состояния. В качестве паллиативного метода применяют наложение постоянной колостомы, чтобы каловые массы двигались в обход опухолевого узла. Сама опухоль не удаляется из-за невозможности выделить ее из окружающих тканей, массивно проросших ею же, а также в связи с активным метастазированием. Паллиативная колостомия способствует не только выведению кала наружу, но и значительному снижению боли и приостановке роста неоплазии, которая перестает травмироваться кишечным содержимым.

Операции на толстом кишечнике требуют адекватной подготовки самого органа (очищение от содержимого), противошоковых мероприятий, назначения антибиотиков, инфузионной терапии. Послеоперационный период сложен, требует от больного выдержки и терпения.

После вмешательства с формированием колостомы пациенту необходимо соблюдать диету, исключающую раздражающие продукты, копчености, газированные напитки, выпечку, свежие овощи и фрукты и многое другое. Очень важна гигиена области выхода кишечника на стенку живота, чтобы не допустить развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Химиотерапия и облучение при раке толстой кишки носят вспомогательный характер. Самыми часто назначаемыми препаратами считают 5-фторурацил и лейковорин, но с начала нынешнего столетия список эффективных химиопрепаратов пополняется — оксалиплатин, томудекс, авастин (препарат таргетной терапии), которые применяют в виде монотерапии или в сочетании друг с другом.

Облучение может быть проведено до операции — коротким курсом в течение пяти дней либо в сочетании с химиотерапией на протяжении одного-полутора месяцев при прорастании опухолью окружающих тканей. Предоперационная лучевая терапия позволяет несколько уменьшить объем опухоли и снизить вероятность метастазирования.

Наличие единичных метастазов в печени далеко не всегда служит поводом для отказа от операции. Наоборот, при возможности удалить первичный очаг, хирурги пойдут на это, а сам метастаз либо подвергнут облучению, либо также устранят оперативно, если он занимает не более одной доли печени.

Прогноз при колоректальном раке зависит от того, как быстро больной попадет к онкологу и как скоро ему будет проведено соответствующее лечение. Добиться хороших результатов позволяет скрининг заболевания, поэтому ни в коем случае нельзя пренебрегать визитами к специалистам тем людям, которые имеют особенно высокий риск рака толстокишечной локализации.

В целом, рак толстого кишечника протекает благоприятнее многих других форм онкопатологии. Своевременные диагностика и лечение дают показатель пятилетней выживаемости до 80%, но уже со второй стадии заболевания эта цифра снижается до 40-70%, а при метастазировании опухоли шансы выжить есть лишь у каждого десятого больного.

Для предупреждения рецидивирования опухоли и своевременного обнаружения возможных метастазов, пациенты должны находиться под четким контролем онколога, особенно, первые два года после операции, когда риск рецидива наиболее высок. Показаны исследования специфических опухолевых маркеров, колоноскопия, КТ, УЗИ, а к врачу следует являться дважды в год первые два года после операции и ежегодно последующие 3-5 лет.

onkolib.ru

Стадии колоректального рака

Стадия Опухоль (максимальное распространение) Метастазы в регионарные лимфатические узлы Отдаленные метастазы
0 Tis N0 M0
I T1 или T2 N0 M0
II T3 N0 M0
III Любое значение T Любое значение N M0
III T4 N0 M0
IV Любое значение T Любое значение N M1
  • Tis — карцинома in situ; T1 — распространение в подслизистый слой; Т2 — прорастание в мышечную оболочку; ТЗ — вовлечение всех слоев стенки (при раке прямой кишки, включая параректальные ткани); Т4 — вовлечение прилежащих органов или брюшины.
  • N0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют; N1 — метастатическое поражение 1-3 регионарных лимфоузлов; N2 — метастатическое поражение 4 регионарных лимфоузлов; N3 — метастатическое поражение апикальных лимфоузлов или лимфоузлов по ходу сосудов.
  • М0 — отдаленные метастазы отсутствуют; M1 — отдаленные метастазы выявляются.

Причины колоректального рака

Как правило, КРР развивается в результате злокачественной трансформации аденоматозных полипов. Серратные аденомы несут наиболее высокий риск озлокачествления. Примерно 80% случаев КРР спорадические, 20% развиваются на фоне наследственной предрасположенности. К предрасполагающим факторам относятся хроническое течение язвенного колита, гранулематозного колита; риск рака возрастает по мере увеличения продолжительности анамнеза.

Риск развития КРР повышен при недостаточном употреблении растительных волокон, повышенном употреблении животных белков. Канцерогены могут поступать в составе пищи, но с большей вероятностью — образовываться в результате воздействия бактерий на пищевые субстраты, компоненты желчи и кишечного секрета. Точный механизм образования канцерогенов не известен.

КРР распространяется за счет прямого прорастания стенки кишечника, путем метастазирования гематогенного, в регионарные лимфоузлы, по ходу нервов и внутрипросветно.

Симптомы и признаки колоректального рака

Колоректальный рак характеризуется медленным ростом, и до достижения крупных размеров с появлением клинических симптомов проходит достаточно большой отрезок времени.

Правые отделы толстой кишки имеют больший диаметр, тонкую стенку и содержат жидкое содержимое, поэтому нарушение проходимости развивается редко. Обычно наблюдается скрытая кровопотеря. Единственными субъективными проявлениями могут быть общая слабость и утомляемость, характерные для выраженной анемии. Опухоли могут достигать достаточно большого размера и определяться при пальпации еще до появления жалоб.

Просвет левых отделов толстой кишки меньше, каловые массы здесь имеют более плотную консистенцию, а развивающийся рак обычно охватывает окружность кишки, что вызывает чередование запора и учащенного стула. Первыми проявлениями могут быть частичная непроходимость. Каловые массы могут содержать примесь крови в виде полосок на поверхности или быть перемешанным с кровью. В части случаев возможно начало с признаков перфорации — обычно отграниченной (проявляется локальной болью и болезненностью при пальпации), реже — осложняющейся разлитым перитонитом.

При раке прямой кишки в качестве первого проявления обычно выступает выделение крови при дефекации. Боль часто появляется при периректальном распространении процесса.

В ряде случаев первыми клиническими проявлениями могут быть признаки метастатической болезни.

Диагностика колоректального рака

  • Колоноскопия.

Скрининговые исследования. Ранняя диагностика основывается на данных стандартных исследований, в особенности исследования кала на скрытую кровь (КСК). Возможно несколько вариантов скрининга, в т.ч. проведение традиционных тестов с гваяковой смолой и новых иммунохимических тестов, которые обладают более высокой чувствительностью и специфичностью. Данный способ позволяет выявить рак на более ранних стадиях, лучше поддающихся лечению. Некоторые эксперты вместо сигмоскопии рекомендуют проводить колоноскопию каждые 10 лет. Наилучшие результаты дает проведение колоноскопии каждые 3 года. Скрининг у пациентов с высоким риском (например, с язвенным колитом) различается в зависимости от фоновой патологии.

КТ-колонография позволяет получать изображения толстой кишки в режиме 2D и 3D с помощью мультидетекторной КТ и при двойном контрастировании кишки путем введения контраста и газа. Просмотр изображений в режиме 3D с высоким разрешением сходен с таковым при оптической эндоскопии, отсюда название метода. КТ-колонография — перспективный метод скрининга при наличии противопоказаний к эндоскопии или отказе от ее проведения, однако обладает более низкой чувствительностью и зависит от опыта рентгенолога. При данном исследовании нет необходимости в проведении седации, но требуется тщательная подготовка кишечника; растяжение газом может вызвать неприятные ощущения. Недостатком КТ-колонографии служит невозможность проведения биопсии, в отличие от эндоскопии.

Видеокапсульная эндоскопия толстой кишки представляет определенные технические сложности и в настоящее время не рассматривается как метод скрининга.

Диагностические исследования. При положительном результате исследования КСК, а также при выявлении образований при сигмоскопии или с помощью других методов визуализации должна проводиться колоноскопия. Любые образования необходимо полностью удалять и проводить гистологическое исследование.

Ирригоскопия, в особенности с двойным контрастированием, позволяет обнаруживать многие образования; этот метод не является предпочтительным для обследования пациентов с положительным результатом теста КСК.

Повышение уровня карциноэмбрионального антигена (СЕА) отмечается у 79% больных КРК, однако этот тест не обладает специфичностью и поэтому не рекомендуется для скрининга. Однако если уровень СЕА повышен перед операцией и уменьшается после удаления опухоли толстой кишки, динамический контроль СЕА помогает рано выявить рецидив. С этой целью можно также использовать опухолевые маркеры СА-199 и СА-125.

Прогноз колоректального рака

Прогноз во многом зависит от стадии заболевания. 10-летняя выживаемость при опухолевом росте, ограниченном пределами слизистой оболочки, достигает 90%; при распространении в толщину стенки кишечника — 70-80%; при поражении лимфоузлов -30-50%; при метастатической болезни — <20%.

Лечение колоректального рака

• Хирургическое — резекция, в ряде случаев -в комбинации с лучевой, химиотерапией или обоими методами

Хирургическое лечение. Радикальный подход подразумевает проведение обширной резекции опухоли с региональными лимфатическими путями и анастомозированием сегментов толстой кишки. Если участок неизмененной кишечной стенки между краем новообразования и анальным отверстием составляет < 5 см, проводится брюшно-промежностная экстирпация.

При наличии ограниченного числа метастазов в печень (1-3) в последующем у отдельных пациентов без признаков истощения рекомендуется проведение резекции печени. Резекцию печени проводят у пациентов с резецированной основной опухолью, расположением метастатических очагов в одной доле и отсутствием внепеченочных метастазов.

Адъювантная терапия. У больных раком прямой кишки, у которых определяется поражение 1- 4 лимфоузлов, течение болезни улучшается при назначении лучевой и химиотерапии в комбинации; при вовлечении > — 4 лимфатических узлов такое комбинированное воздействие менее эффективно. Целесообразно прибегать к предоперационной лучевой и химиотерапии, это повышает резектабельность рака прямой кишки и снижает риск метастази-рования в лимфоузлы.

Наблюдение. После оперативного лечения следует ежегодно проводить колоноскопию при отсутствии полипов и опухолей в последующем проводить это исследование с интервалом в 3 г. Если перед операцией не удалось провести полноценную колоноскопию из-за обтурации просвета опухолью, необходимо провести это исследование через 3 мес после хирургического вмешательства.

Дополнительное скрининговое обследование с целью выявления признаков рецидива должно включать сбор анамнеза, физикальное исследование и лабораторные исследования. Методы визуализации (КТ или МРТ) обычно рекомендуют проводить ежегодно, однако их эффективность в рутинном скрининге, когда не обнаруживаются изменения при осмотре и по данным анализов крови, не установлена.

Паллиативное лечение. Когда радикальное хирургическое лечение невозможно или у пациента имеется высокий периоперационный риск, можно прибегнуть к ограниченному паллиативному вмешательству (например, с целью устранения обструкции или резекции перфорированного участка); средний период выживания составляет 7 мес. Объем некоторых опухолей, вызывающих обструкцию, можно уменьшить с помощью эндоскопического лазерного лечения, электрокоагуляции или установки стентов. Химиотерапия способствует уменьшению размеров опухоли и увеличивает продолжительность жизни на несколько мес.

К новым лекарственным препаратам, применяющимся в режиме монотерапии или в комбинациях, относятся капецитабин, иринотекан и оксалиплатин. Определенной эффективностью обладают также препараты моноклональных антител, такие как бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб. Ни одна из схем лечения не обладает более высокой эффективностью в повышении продолжительности жизни при колоректальном раке с метастазами, хотя при некоторых показано замедление прогрессирования болезни.

Общая популяция

Общая популяция — популяция с фоновым риском при отсутствии факторов риска.

Летальность удается снизить с помощью двух видов скрининговых исследований:

  • Анализ кала на скрытую кровь обеспечивает 30% снижение летальности, если его выполнять ежегодно с тщательным последующим эндоскопическим контролем всех случаев, когда обнаружена положительная реакция.
  • Эндоскопическое исследование. Летальность можно снизить проведением эндоскопических исследований, однако это касается только локализаций, достижимых для инструмента. В отношении частоты опухолей, расположенных в проксимальных отделах, недоступных для гибкого сигмоидоскопа, данные противоречивы. В одной из работ установлено, что менее чем у 2% людей с нормальной картиной при выполнении сигмоидоскопии обнаруживают проксимальные опухоли.

Сейчас изучают возможность применения для тех же целей других, методов, например КТ-пневмоколонографии («виртуальной колоноскопии»).

К критериям оценки таких методов относят чувствительность, специфичность, хорошую переносимость для больного и приемлемую цену.

Рекомендации Американской ассоциации гастроэнтерологов отражены в алгоритме. В Великобритании скрининговое обследование общей популяции на предмет выявления рака с применением анализа кала на наличие крови началось в 2006 г.

Популяция повышенного риска

Семейный анамнез (исключая случаи с наследственными синдромами, предрасполагающими к развитию рака).

Часто удается проследить случаи, когда колоректальный рак развивается у членов одной семьи. Риск возрастает в зависимости от количества заболевших родственников, их возраста в момент установления диагноза и выявления аденоматозных полипов у родственников первой линии до 60 лет.

Семейный анамнез — показание к осуществлению скрининга с помощью регулярных анализов кала на наличие крови и проведению сигмоидоскопии раз в 5 лет. Больные, многие родственники которых заболели раком толстой кишки, или те, кто имеет одного ближайшего родственника, заболевшего до 55 лет, должны проходить колоноскопию каждые 5 лет, начиная с возраста, более раннего, чем возраст самого молодого заболевшего в семье. Наследственные синдромы, предрасполагающие к развитию рака.

В отношении синдромов, связанных с семейным аденоматозным полипозом, большое значение приобретает генетический скрининг. Если анамнез человека в этом отношении не очевиден, следует подумать о направлении больного на консультацию к генетику.

Динамическое наблюдение:

  • Семейный аденоматозный полипоз.

Генетический анализ в 12 лет для выявления мутации в форме гена аденоматозного полипоза. Раннее начало регулярного обследования посредством сигмоидоскопии при указании в анамнезе на наличие заболевания. Если при выполнении полной колоноскопии полипы обнаруживают, решают вопрос о выполнении профилактической колэктомии с последующим динамическим контролем состояния оставшейся прямой кишки. Дополнительно показано периодическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки и периампулярной зоны. Желательно наблюдение за количеством α-фетопротеина в крови на предмет своевременного выявления гепатобластомы.

  • Наследственный непопипозный колоректальный рак.

Лица, выявленные на основании анамнестических сведений. С интервалом в 1-2 года, начиная по достижении 20-25 лет, надо проводить периодические колоноскопические исследования (но не гибким сигмоидоскопом, так как во многих случаях опухоли расположены в правых отделах ободочной кишки). Родственникам первой степени родства больного, у которого выявлен наследственный дефект репарации ДНК, желательно предложить генетическое обследование.

  • Синдром Пейтца-Егерса.

Эндоскопическое исследование нижних отделов ЖКТ и изучение пассажа бария по кишечнику (по возможности, капсульная видеоскопия) — раз в два года. Во избежание инвагинации большие полипы подлежат удалению. За больным следят с целью своевременного обнаружения рака половых желез.

Наследственный неполипозный колоректальный рак

Наследственный неполипозный колоректальный рак (ННПКРР) — заболевание с аутосомным доминантным типом наследования. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения сходны становыми для других форм КРР. Наличие ННПКРР можно заподозрить на основании данных анамнеза и подтверждается при генетическом тестировании. Пациентов необходимо наблюдать на предмет возникновения опухолей другой локализации, в особенности — рака эндометрия и яичников.

При выявлении одной или нескольких типичных мутаций риск развития КРР в течение жизни составляет 70-80%. Предраковые изменения представлены единичными аденомами толстой кишки, в отличие множественных аденом при семейном аденоматозном полипозе (САП), другой форме наследственного КРР.

Однако, как и при САП, наблюдаются различные внекишечные проявления. К изменениям незлокачественного характера относятся пигментные пятна «кофе с молоком», опухоли сальных желез и кератоакантомы. Наиболее частые типы рака внекишечной локализации — рак эндометрия и яичников.

Симптомы и признаки

Клинические проявления сходны с таковыми при других формах КРР, принципы диагностики и лечения опухоли те же. Специфический диагноз ННПКРР подтверждается генетическим тестированием. При подозрении на ННПКРР необходимо детально проанализировать семейный анамнез, это особенно важно у более молодых пациентов с КРР.

Диагностика

  • Соответствие клиническим критериям, при установлении которого проводится генетическое исследование на микросателлитную нестабильность (МСН).
  • Генетическое исследование для подтверждения диагноза.

Для установления соответствия Амстердамским критериям II диагностики НПКРР необходимо наличие всех трех из описанных признаков:

  • у трех или более родственников выявлен КРР или рак в рамках ННПКРР;
  • КРР отмечается по крайней мере в двух поколениях;
  • по крайней мере в одном случае КРР развился в возрасте < 50 лет.

При соответствии пациента этим критериям следует направить ткань опухоли на исследование МСН (нарушения структуры ДНК). При выявлении МСН показано генетическое тестирование на специфические мутации, типичные для НПКРР. Для определения показаний на исследования МСН другие специалисты применяют дополнительные критерии (в частности, критерии Bethesda). Если исследование МСН не доступно в данном регионе, следует направить пациента в соответствующий центр.

При подтвержденном диагнозе ННПКРР необходимо проводить пожизненный скрининге целью выявления опухолей внекишечной локализации. Для выявления рака эндометрия рекомендуется ежегодно проводить аспирацию эндометрия или трансвагинальное УЗИ. Для выявления рака яичников следует ежегодно проводить трансвагинальное УЗИ и исследование уровня СА-125 в сыворотке. Также может рассматриваться профилактическое удаление матки с придатками. Для скрининга рака почки можно применять общий анализ мочи.

Родственникам пациентов с ННПКРР 1-й степени родства нужно проводить колоноскопию каждые 1-2 года. Родных 1-й степени родства женского пола необходимо ежегодно обследовать на рак эндометрия и яичников. Более дальним родственникам нужно проводить генетическое тестирование; при отрицательном результате показано скрининговое проведение колоноскопии, как в популяции со средним риском КРР.

Лечение

  • Хирургическое — резекция кишечника.

Обычно проводится резекция пораженной части кишечника, в дальнейшем показано регулярное наблюдение на предмет выявления других очагов опухолевого роста в толстой кишке или других органах. Т.к. при НПКРР в большинстве случаев опухоли развиваются проксимальнее селезеночного изгиба, как один из методов хирургического лечения проводится субтотальная колэктомия с сохранением ректосигмоидного отдела. В любом случае необходимо тщательное наблюдение пациента.

Высокий риск заболевания

Длительный анамнез воспалительного заболевания кишечника с поражением толстой кишки.

Больные, страдающие акромегалией (согласно современным рекомендациям, колоноскопию следует выполнять каждые 3 года после 40 лет).

Умеренный риск заболевания

Аденоматозные полипы толстой кишки в анамнезе.

Солитарные аденомы диаметром менее 1 см не представляют риска рецидива неоплазии и образования таких же элементов, особенно у пожилых людей, поэтому необходимости в последующем наблюдении нет.

Динамический контроль в виде повторных колоноскопии показан при следующих видах патологии:

  • аденомы более 1 см;
  • ворсинчатые или тубулярно-ворсинчатые (гистологически);
  • множественные аденомы.

Дисплазия высокой степени.

Если полипы в толстой кишке полностью удалены, повторную колоноскопию можно провести через 3 года, а в последующем придерживаться интервала, равного 5 годам.

Рак толстой кишки в анамнезе.

Место анастомоза обязательно исследуют через 3-6 мес, еще раз — через 1 год (для обоснования этой рекомендации свидетельств недостаточно).

Далее такие исследования рекомендуют предпринимать каждые 3-5 лет, как в отношении больных, у которых были удалены аденомы на поздних стадиях развития.

Динамическое наблюдение с целью выявления колоректального рака у больных, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника

Данный аспект интерпретируют по-разному. Длительно существующему распространенному поражению при НЯК или болезни Крона (более 10 лет для больных с локализацией процесса в проксимальной части толстой кишки до селезеночного угла, более 15 лет — при изолированном проктите риск не возрастает) свойствен повышенный риск заболевания.

Степень риска по данным различных исследований варьирует. Отчасти это обусловлено профилем медицинских учреждений, т.е. большим влиянием выбранной клинической базы для исследования, а не популяцией больных. Чаще всего приводят следующие цифры: частота рака составляет от 7 до 15% по прошествии 20 лет после установления диагноза НЯК, далее эта частота возрастает на 1% в год. Несколько снижает вероятность развития заболевания, связанного с воспалительными заболеваниями кишечника, длительное применение аминосалициловой кислоты.

Риск возрастает в следующих ситуациях:

  • при первичном склерозирующем холангите;
  • в случае упоминания данного вида рака в семейном анамнезе;
  • (возможно) если болезнь началась в раннем возрасте;
  • при наличии сужений в толстой кишке.

Указаний на то, что периодический контроль за проведением эндоскопических исследований улучшает показатель летальности от рака при воспалительных заболеваниях, нет. Зоны дисплазии макроскопически выявить трудно, поэтому в руководствах обычно рекомендуют осуществлять наблюдение за больными, выполняя биопсию во время колоноскопии. Образцы следует брать из четырех квадрантов через каждые 10 см. Выяснено что дисплазия — предопределяющий фактор в отношении летальности, но в интерпретации подобных данных отмечена значительная вариабельность. Среди других маркеров, указывающих на вероятность злокачественного перерождения, называют анеуплоидию, патологический муцин, генетические маркеры и характеристики, определяющие оптическое отражение («оптическая биопсия»).

www.sweli.ru

Описание болезни

В онкологии такое заболевание, как колоректальный рак является группой злокачественных опухолей, возникающих в эпителии ректального канала и любой части толстой кишки. Поражение этим онкологическим заболеванием различно в разных частях мира. Наиболее часто патология встречается в экономически развитых странах, что обусловлено большим потреблением мяса, уменьшением потребления клетчатки и вредными привычками. Больше болезни подвержены мужчины в возрасте около шестидесяти лет.

В большинстве случаев опухоль развивается в сигмовидном отделе и прямой кишке (75% случаев). Поражение прямой кишки более свойственно пациентам мужского пола. На десять процентов рака приходится опухоль в восходящем и слепом отделе кишечника. По структуре опухолей в девяноста шести процентах они являются аденокарциномами. Замечено, что вегетарианцы практически никогда не сталкиваются с колоректальным раком. При диагностировании опухоли на первой стадии прогноз выживаемости составляет около девяноста пяти процентов.

Причины

Единственной причины, по которой возникают онкологические болезни ректальных отделов, нет, поскольку колоректальный рак является мультифакторным заболеванием (то есть возникающим, от совокупности нескольких факторов). Самым предрасполагающим фактором этой патологии является генетическая предрасположенность. Вероятность возникновения онкологии увеличивается от пищевого фактора и наличия воспалительных болезней кишечника хронического течения.

  1. Пищевой фактор. Ученые очень тщательно изучают данную причину онкологического процесса, поскольку выявлено, что чаще колоректальный рак выявляется у людей, употребляющих большое количество мяса, и практически не встречается у вегетарианцев. Когда в организме переваривается мясо, происходит образование большого количества жирных кислот, которые оказывают канцерогенное воздействие. Также эти кислоты повышают риск развития бактерий в кишечнике. Если человек, при потреблении мяса, ест мало продуктов с клетчаткой, то замедляется перистальтика кишечника. В таком состоянии эпителий длительно контактирует с канцерогенами, что увеличивает риск колоректального рака.
  2. Хронические воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или язвенный колит также могут стать фактором, приводящим к развитию опухоли. Во время воспалений на участках эпителия возникает выраженная дисплазия, на фоне которой развивается новообразование. Чем дольше длится воспалительный процесс, тем больше риск патологии.

Что такое колоректальный рак

Есть и другие провоцирующие факторы:

  • возраст старше пятидесяти лет;
  • наличие сахарного диабета и ожирения;
  • недостаточная физическая активность;
  • вредные привычки (курение и алкоголизм);
  • нарушения работы иммунной системы.

Как правило, сразу несколько факторов приводят к возникновению типа клеток, которые отличаются от нормальных в кишечнике и его коллатеральных отделах.

Классификация

В зависимости от того, какая симптоматика преобладает, есть четыре формы рака кишечника:

  1. Токсико-анемический рак, главный признак которого – прогрессирующий тип анемии (слабость, разбитость, утомляемость), а также незначительное повышение температуры тела;
  2. Энтероколитичекий рак – преобладание кишечных расстройств;
  3. Диспепсический рак с диспепсическими признаками – болью в животе, потерей аппетита и веса, отрыжкой, тошнотой и рвотой;
  4. Обтурационный рак с преимущественными признаками кишечной непроходимости.

По гистологическим признакам колоректальный рак может быть следующих видов:

  • Аденокарцинома – самая частая форма данного онкологического процесса (встречается в восьмидесяти процентах случаев). Новообразование состоит из железистых клеток.
  • Перстневидноклеточная форма диагностируется в пяти процентах случаев. Особенностью этого вида является крайне неблагоприятный прогноз.
  • Солидная форма, как и аденокарцинома имеет железистое строение, но встречается очень редко. Клетки этого вида имеют низкую дифференциацию, потому прогноз неблагоприятный.
  • Плоскоклеточный вид формируется в отделах прямой кишки и пускает метастазы на раннем этапе развития.
  • Меланома – злокачественный тип клеток развивается из меланоцитов и локализующийся в анальном отверстии. Данная форма имеет очень плохой прогноз.

Независимо от вида опухоли, благоприятного прогноза можно достичь, только вовремя диагностировав патологию и начав ее лечение.

Стадии рака

Что такое колоректальный рак

Понимание, на какой стадии находится онкологический процесс, помогает в определении степени поражения, размера новообразования, наличия метастаз и проведения операции:

  1. При нулевой стадии онкопроцесс не выходит за пределы слизистой оболочки и не распространяется по организму. Если диагностировать патологию на данном этапе, то пятилетняя выживаемость возможна в девяноста девяти процентах случаев.
  2. Первая стадия характеризуется тем, что в злокачественный процесс вовлекается мышечный слой, и опухоль может доходить до подслизистой оболочки. Метастазирование на этом этапе отсутствует и при постановке диагноза на первой стадии пятилетняя выживаемость составляет девяносто процентов.
  3. На второй стадии происходит прорастание опухоли за границы кишки и распространение ее на висцеральную брюшину или соседние органы. При начале терапии на второй стадии прогноз пятилетней выживаемости шестьдесят или семьдесят процентов.
  4. Рак третьей стадии поражает ближайшие лимфоузлы и брыжейки, а опухоль имеет большой диаметр. Если начать лечение на такой стадии, то пациенты могут рассчитывать на пятилетнюю выживаемость минимум в двадцати и максимум в пятидесяти случаях.
  5. При колоректальном раке 4-й стадии происходит обширное метастазирование. Опухоль поражает отдаленные лимфатические узлы и органы, вызывая рак печени, рак пищевода и тд. Возможность проведения операции для удаления опухоли сокращается, а выживаемость после лечения составляет 5 процентов.

Чем позже выявлено заболевание, тем меньше шансов на успешное лечение и тем не благоприятнее прогноз для пациента.

Симптомы

Как правило, при первой и второй стадии колоректального рака симптоматика отсутствует. Клиническая картина следующих стадий зависит от расположения и роста опухоли.

Самые частые симптомы колоректального рака:

  • недомогание;
  • слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • отвращение к еде;
  • потеря веса;
  • неприятный привкус;
  • отрыжка;
  • рвота и тошнота;
  • метеоризм;
  • чередующиеся запоры и диареи;
  • тяжесть и боли в животе (чаще при поражении ободочной кишки);
  • анемия.

Что такое колоректальный рак

Самым серьезным осложнением опухоли является внутреннее кровотечение и перфорация кишки, приводящая к интоксикации организма. Некоторые признаки колоректального рака можно выявить только при помощи диагностики.

Диагностика

Диагностика колоректального рака должна включать метод скрининга людей, имеющих предрасположенность к онкологии кишечника, а также тех, кто имеет признаки патологии. Скрининг колоректального рака является комплексом мероприятий, с помощью которых можно диагностировать онкологический процесс на ранней стадии, когда он еще имеет бессимптомное течение. Человек без признаков патологии сам не пойдет к врачу, поэтому для лиц, имеющих предрасположенность, существуют рамки диспансеризации с обязательным обследованием.

Что такое колоректальный рак

Обследование КРР состоит из:

  • Пальпаторного обследования – при ощупывании пальцем можно выявить опухоль в прямой кишке. С помощью такого метода обнаруживается около семидесяти процентов карцином.
  • Гемокультного теста, который предназначен для определения внутреннего кровотечения.
  • Эндоскопического исследования. Ректоскопия, сигмоскопия и колоноскопия проводятся при помощи гибкого эндоскопа. И помогают визуализировать внутренний слой кишки.

Если есть признаки, указывающие на наличие рака, необходимо проведение более тщательного обследования, включающего:

  • общий анализ мочи и крови;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ на онкомаркер CA 19-9 и онкомаркер РЭА;
  • исследование кала на скрытую кровь;
  • колоноскопию и ректороманоскопию (проводится для выявления патологических участков и забора образца тканей опухоли для гистологического исследования);
  • рентгенографию с введением контрастного вещества;
  • компьютерную или магнитно-резонансную томографию;
  • ультразвуковое исследование.

Что такое колоректальный рак

Комплексный подход к обследованию помогает поставить точный диагноз и начать лечебные мероприятия.

Лечение

Лечение колоректального рака заключается в полном иссечении патологического очага и в предотвращении рецидива и метастазирования после операции. Для этого применяются химиотерапия и облучение.

Операция

При хирургическом удалении опухоли можно достичь самых лучших результатов лечения. Техника, вид и объём операции подбираются в зависимости от локализации опухоли. Также перед операцией доктора обращают внимание на характер роста и степень прорастания новообразования.

В ходе оперативного вмешательства проводится резекция опухоли и пораженного фрагмента кишки, также врачи иссекают клетчатку вокруг пораженной области и регионарные лимфатические узлы. Если опухоль имеет позднюю стадию, проводится удаление всех близлежащих тканей, вовлеченных в онкопроцесс. Часто после этого требуется реконструкция кишечника и формирование колостомы.

Лечение лучевой терапией

Облучение проводится перед хирургическим вмешательством и способствует замедлению роста опухоли, что улучшает ее резектабельность. После проведения операции лучевая терапия, совместно с химиотерапией, помогает уменьшить риск рецидива болезни и метастазирования.

Лечение химиотерапией

Локальная химиотерапия помогает бороться с самим новообразованием, если оно имеет небольшую стадию. С помощью системной химиотерапии можно лечить метастатические изменения. Также лечение химическими препаратами назначено перед оперативным вмешательством, и позволяет уменьшить опухоль, а значит, и объём операции. После иссечения химиотерапия является профилактикой рецидива и метастазов.

Что такое колоректальный рак

Метастатический рак

Метастазы при колоректальном раке могут распространяться гематогенным путем, когда происходит поражение печени, легких и костей, а также лимфогенным путем при поражении лимфатических узлов. Метастатический колоректальный рак является самой последней стадией заболевания и может быть первичным (выявляется уже на данном этапе) или вторичным (если лечение оказалось неэффективным). В половине случаев диагностируется первичный тип метастатического рака, потому прогноз часто неблагоприятный.

Прогноз и профилактика

При своевременной постановке диагноза у пациентов очень хороший прогноз на выживаемость, однако, он значительно падает уже со второй стадии болезни, а на последнем этапе развития опухоли выживает лишь один больной из десяти. Так как патология долго протекает бессимптомно, важным является профилактический скрининг людей, которые подвержены факторам риска рака. Профилактика колоректального рака заключается в правильном сбалансированном питании, ведении здорового образа жизни и своевременном лечении воспалений кишечника.

rakuhuk.ru

Какие виды колоректального рака бывают?

Колоректальный рак (КРР) включает в себя несколько видов. Первый и самый распространенный — это рак ободочной кишки (аденокарцинома толстой кишки). Вторым по частоте является рак прямой кишки (аденокарцинома прямой кишки). И третий вид — это рак анального канала, как правило он плоскоклеточный. Значительно реже встречаются другие злокачественные опухоли прямой ободочной кишки: гастроинтестинальная стромальная опухоль, нейроэндокринный рак или карциноид — более доброкачественный вариант нейроэндокринной опухоли. И совсем редко встречаются меланомы прямой кишки и анального канала.

На каком месте по заболеваемости находится колоректальный рак?

Если брать все виды рака, которые относят к КРР, то на третьем месте в мире. Но в развитых странах процент пациентов с КРР немного больше. Скорее всего, это связано с увеличенной продолжительностью жизни и особенностями питания. 

Считается, что если в популяции употребляют больше мясных продуктов и меньше растительной пищи, то вероятность возникновения колоректального рака увеличивается.

еда.jpg 

Источник: shutterstock.com

 

Какие  виды КРР более распространены среди женщин, а какие среди мужчин?

Достоверно известно, что любым видом КРР чаще болеют женщины. Это принято связывать с тем, что женщины живут дольше, а колоректальный рак, как и большинство других видов рака, — это болезнь пожилых людей. Раньше считалось, что рак анального канала тоже чаще встречается у женщин. В 1975 году в США на 100 тыс человек им болело меньше 1% женщин и около 0,7% мужчин. А к 2007 году этот уровень увеличился в 1,7 и 3 раза соответственно. Достоверно установлена причина этого вида рака — он вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ) и передается между партнерами, практикующими анальный секс. Поэтому сейчас много мужчин нетрадиционной сексуальной ориентации страдают от рака анального канала, но, конечно, в зону риска входят и женщины. Если проводить массовую вакцинацию от онкогенных штаммов ВПЧ, то сложившуюся ситуацию можно было бы улучшить. Причем это работает не только при вышеуказанном заболевании, но и для других видов плоскоклеточного рака: рака шейки матки и некоторых видов опухолей головы и шеи.

Как можно понять, что у тебя повышенный риск развития колоректального рака? С какого возраста следует начинать профилактические обследования?

Очень важно помнить, что 10% случаев КРР — это наследственные формы. 

В США, где скрининг развит наиболее сильно, принято выделять группы среднего, повышенного и высокого риска.

Группа среднего риска — это большинство из нас: здоровые люди, у которых нет близких родственников, которые бы болели КРР, раком желудка, раком тела матки или раком молочной железы. У них отсутствуют наследственные синдромы и хронические воспалительные заболевания кишечника, а именно неспецифический язвенный колит или синдром раздраженной кишки. В этой группе скрининговые обследования нужно проводить с 55 лет.

Группа повышенного риска — это пациенты, у которых кровные родственники (родители или бабушкидедушки) болели указанными выше видами рака. У таких людей повышен риск возникновения злокачественного новообразования, в том числе и КРР. Представителям этой группы следует начинать обследования раньше, в США советуют это делать с 45 лет.

И, наконец, есть группа высокого риска. В нее входят пациенты с доказанными наследственными синдромами: диффузным семейным полипозом, синдромом Пейтца–Егерса или синдромом Линча. Для таких людей характерно раннее возникновение полипов в кишечнике и затем развитие из них злокачественной опухоли. Также сюда относят пациентов, более 10 лет страдающих неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона. Этой группе нужно начинать скрининговую программу намного раньше. Например, наличие родственников с диффузным семейным полипозом сдвигает эту границу аж к 20 годам. А при синдроме Линча у пациента в 100% случаев разовьется колоректальный рак, если он до него доживет. Если у таких людей находят опухоль кишечника, то удаляют всю толстую и прямую кишку, понимая, что рано или поздно у них разовьется рак и в оставшейся части.

Первая стадия скрининга для всех групп риска —  это иммунохимический анализ кала на скрытую кровь. Тест бывает количественный и качественный, но лучше выбирать количественный, он точнее.  Если тест показывает наличие крови в кале, то тогда следует выполнить фиброколоноскопию, чтобы посмотреть все толстую и прямую кишку.

Какие программы скрининга действуют сейчас в России?

В России, к сожалению, вообще нет скрининговых программ, если мы говорим о популяционном скрининге. У нас есть только некоторые элементы. Например, в Санкт-Петербурге несколько лет назад проводилась программа по скринингу рака молочной железы. Женщин обследовали, поводили маммографию, специально оснащали кабинеты маммологов и прочее. Но такие программы должны финансироваться отдельно, а у нас все пытаются включить в программу диспансеризации, не совсем понимая, что диспансеризация и онкологический скрининг — разные вещи.

Всего в мире известны три опухолевые локализации, в отношении которых популяционный скрининг доказано эффективен: КРР, рак молочной железы и рак шейки матки.  Все остальные вопросы, связанные со скринингом, например, рака легкого или рака предстательной железы, пока только изучаются, очевидных доказательств эффективности сегодня нет. А внедрение скрининговой программы по КРР в США помогло снизить смертность примерно на 10%, это жизнь 13,5 тысяч человек ежегодно. 

Но что очень важно для популяционного скрининга, так это хороший охват групп населения. Если он меньше 50%, то затраты на скрининг превышают пользу. В такие программы должны вовлекаться не только онкологи, эпидемиологи и другие врачи, но также СМИ, медиаперсоны да и общество в целом. Это большая комплексная работа, которой сейчас нет в России.

Какие профилактические действия помогут снизить риск КРР?

Безусловно, первое, что можно сделать — отказаться от курения. Также нужно стараться употреблять больше клетчатки и меньше переработанного красного мяса. Если есть проблемы с функционированием кишечника (синдром раздраженной кишки, нарушения стула) — это нужно обязательно лечить. И, наконец, нужно понимать, что если вам стукнуло пятьдесят лет, то необходимо на всякий случай сдать кал на скрытую кровь и сделать колоноскопию. Любые жалобы: изменение стула, наличие крови — должны быть поводом для посещения врача. Нельзя махать рукой на такие обстоятельства, думая, что у тебя просто геморрой. Нужно обратиться к специалисту, который назначит правильное обследование и лечение. Для любого грамотного проктолога наличие крови в стуле — это повод назначить фиброколоноскопию.

кал3.jpg

Источник: shutterstock.com

На какие моменты нужно обратить внимание, когда тебе назначают колоноскопию?

Как и при любой другой инвазивной манипуляции, чем чаще врач ее выполняет, тем больше у него в этом опыта. Достаточно банальная истина, но нужно обращаться в учреждение с хорошим потоком пациентов. Во-вторых, нужно идти туда, где процедуру вам сделают на качественном оборудовании. И, желательно, где вам обеспечат обезболивание.  

К сожалению, у  нас есть проблема с отсутствием контроля качества колоноскопии. Хотя вполне объективные критерии ее выполнения существуют. К этим проблемам на западе относятся очень серьезно. Гипотетически можно делать колоноскопию всем людям, например, в городе Санкт-Петербурге. Потратить на это огромные деньги. Но если сделать ее всем и некачественно, то ценность такой процедуры теряется. Если врач пропустит 15% полипов у 15% больных, то ценность этого скрининга будет нулевая. Именно поэтому за рубежом есть четкие объективные критерии оценки качества выполненной процедуры. А у нас их пока нет.

А каковы эти критерии качества?

Самое понятное для неспециалистов — колоноскопия не должна продолжаться меньше 15 минут. Если доктор говорит, что очень быстро засунул колоноскоп, моментально осмотрел всю кишку и он молодец, то это не так. 

Значит он смотрел невнимательно. А полипы бывают маленькие, например, полсантиметра-сантиметр. Если врач эти полипы пропустил, а в следующий раз человек собрался сделать колоноскопию, скажем, через 10 лет, то за это время из полипа может развиться рак.

Кстати, критерии качества хирургического вмешательства при КРР тоже важный вопрос. Ведь что такое онкологическая операция? Это операция, качество которой мы не можем определить сегодня, завтра или послезавтра. В отличии от какого-нибудь геморроя, при онкологическом заболевании у пациента, зачастую нет жалоб. Он лег на стол и чувствовал себя хорошо; встал и чувствует то же самое. Но как выполнена эта операция, мы не знаем. Мы можем это определить только через год, когда человек придет, сделает компьютерную томограмму и там действительно будет все хорошо, без признаков рецидива болезни. Но если он придет, а эти признаки будут, то поздно что-то говорить доктору. Время уже упущено.

Сегодня именно для КРР существуют вполне четкие критерии качества. Их придумали онкохирурги в развитых странах. Это, так называемая, препарат-ориентированная хирургия. На основании характеристик удаленного препарата уже через день после операции можно сказать, качественно она была выполнена или нет. Но по этим критериям в России никто не оценивает хирургов. Мы сейчас пытаемся исправить ситуацию, создаем раковый регистр. Уже охватили несколько учреждений в Питере и других городах России, которые будут участвовать в оценке качества операций.  Это очень важно, поскольку качественно сделанная операция при КРР дает прибавку к выживаемости в 10%.

Нужно ли выполнять биопсию при колоноскопии?

Современная колоноскопическая техника позволяет отличить обычный доброкачественный полип от чего-то более серьезного. Но нужно понимать, что любой полип больше полусантиметра должен быть удален. Маленькие можно удалять амбулаторно, прямо во время процедуры. Но вот для крупных полипов или полипов с подозрением на злокачественный рост нужно выполнить биопсию. И если он большой, но доброкачественный, то удаляют его в стационаре — обычно это занимает не больше двух дней. А если мы получаем при изучении биопсии злокачественный результат, то тогда уже нужно проходить полное обследование, определять клиническую стадию заболевания. И в зависимости от стадии уже определяется тактика лечения: начиная от эндоскопического удаления во время колоноскопии и заканчивая применением всех методов лечения.

Расскажите, пожалуйста, поподробнее про методы лечения.

В идеале мы должны находить онкологические заболевания, в частности колоректальный рак, на таких стадиях, чтобы было достаточно небольшого вмешательства. Если бы мы всем пациентам диагностировали КРР на первой стадии, то можно было бы ограничиться эндоскопическими вмешательством во время колоноскопии. И это было бы здорово. И более того, это был бы окончательный метод лечения, который приводил бы к выздоровлению у большинства больных в 99% случаев. Но, к сожалению, пока мы далеки от этого.

Есть пациенты с опухолями побольше, но все равно вполне операбельными. В этих случаях достаточно только хирургического вмешательства, которое также приведет к полному излечению большинства больных. Не потребуется больше ничего, кроме наблюдения у онколога.

Когда пациент попадает в руки онкологов уже на третьей стадии, ему требуется использование нескольких методов лечения. Принципиально в онкологии их существует три: хирургическое лечение, лекарственное (химиотерапевтическое) лечение и лучевое воздействие на опухоль. Если мы говорим про рак прямой кишки, то на третьей стадии пациент обязательно должен получить все три составляющие. Причем начинать лечение нужно, как правило, с химиолучевой терапии, а затем уже проводить хирургическое вмешательство. В этом случае мы увеличиваем безрецидивную выживаемость на 10-15%, если сравнивать с только хирургическим лечением.

Черниковский.jpg

Фото из архива Ильи Черниковского

Если говорить про рак ободочной кишки, то он, как правило, не подвергается лучевому воздействию. Очень сложно облучить опухоль, которая расположена в брюшной полости. Пациент дышит, двигается, кишечник перистальтирует и нецелевые органы могут попасть под лучевое воздействие. На третьей стадии этого вида КРР уже определенно используется химиотерапия, но как профилактическое лечение после хирургического вмешательства. Она позволяет увеличить выживаемость таких пациентов примерно на 5-10%, что несомненно важно.

Так как на третьей стадии необходимо комбинированное и комплексное лечение, этим не должен заниматься стационар общего профиля. Кроме того, очень важно чтобы решение о тактике лечения принимал консилиум в составе хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога. Это прописано у нас в приказе Министерства здравоохранения «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»».

Ну и наконец, самая печальная группа больных, которые обращаются к онкологам на 4 стадии заболевания с метастазами в отдаленные органы. Чтобы совсем не наводить пессимизм, можно сказать, что за последние 20 лет удалось добиться довольно существенных прорывов в лечении таких больных.

Во-первых, оказалось, что единичные метастазы в отдаленные органы очень «покладисты» в лечении КРР. Мы знаем, что примерно в 70% случаев КРР метастазирует в печень. Во вторую очередь в легкое. Сейчас появились разные способы воздействия на метастазы в печени. Помимо обычной химиотерапии и хирургического лечения, есть еще методы малоинвазивного лечения, которые сводятся к закупорке одного или нескольких кровеносных сосудов печени эмболизатом, содержащим химиопрепарат. Кроме этого, к малоинвазивным инструментам относят методы локального воздействия на метастазы в печени: криоабляцию, микроволновую абляция и радиочастотную абляцию метастатических очагов. Все вышеперечисленное позволяет использовать, комбинировать и выбирать наиболее эффективные подходы в том или ином случае. Это позволяет боротся за таких больных довольно долго и существенно продлевать им жизнь.

Во-вторых, появились новые таргетные препараты, которые дают очень хороший эффект. На фоне этих препаратов, при выполнении операции на печени, некоторые пациенты получили существенное 30-40% повышение выживаемости. Это большой прорыв.

Вышесказанное еще раз доказывает, что заниматься пациентами с КРР должны в стационарах, где работают все группы специалистов. Помимо просто хирурга, который может удалить опухоль, нужны еще грамотные химиотерапевты и радиологи, специалисты по хирургическому лечению печени и т.д. Если пациент может получить все это в одном стационаре, у него появляется шанс жить гораздо  дольше.

В России такие места есть. Например, в Петербурге как минимум три таких учреждения: «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» и «Городской клинический онкологический диспансер».  А в Москве можно выделить «Московскую городскую онкологическую больницу №62», «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», «МНИОИ им. П.А. Герцена» и «Государственный Научный Центр Колопроктологии». Не нужно бояться названия. Пациенты часто думают, что если написано слово онкологический, то у них все плохо, мы там лечиться не будем. Ну нет же! Слово «онкологический» означает, что в клинике есть все необходимое для лечения этой сложной группы заболеваний.

Расскажите еще, пожалуйста, о влиянии локализации рака на выживаемость.  

Есть данные, что при расположении первичной опухоли в левой половине ободочной кишки (то есть, в нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишке) выживаемость существенно выше, чем при локализации рака в правой половине (слепой или восходящей ободочной кишке). Но пока этот вопрос на стадии изучения, и уже появляются альтернативные точки зрения. 

Как правило, опухоли с левой стороны ободочной кишки диагностируются раньше. Это связано с тем, что, во-первых, в левой половине ободочной кишки опухоль часто вызывает стеноз — из-за него возникают нарушения дефекации и кровь в стуле, следовательно, пациенты раньше обращаются к врачу. Во-вторых, когда выполняют колоноскопическое исследование, иногда не могут пройти колоноскопом дальше определенного места. До левой половины добраться проще, далеко не все эндоскописты доходят до слепой кишки и тщательно рассматривают правую половину. 

А это пока  никто не учитывал в исследованиях. Есть мнение, что это все связано не с биологией опухоли, а лишь с такими факторами. Я сейчас ссылаюсь на нашего самого известного онкогенетика, профессора Имянитова Евгения Наумовича. Он считает, что глобальных генетических различий между правой и левой половиной опухоли нет.

    

Какие советы вы могли бы дать пациентам?

Первое: вы не должны бояться обследований.

Второе: если у вас подтвердился диагноз КРР, обязательно обратитесь в специализированное учреждение! Часто пациент выбирает врача по советам: говорят у него «хорошие руки». Но если руководствоваться этим принципом, то мы никогда не узнаем реального качества операции, мы увидим только шов. Дальнейшая судьба пациента хирургу, как правило, неизвестна, с рецидивом приходят уже к онкологу. Поэтому важно, чтобы пациент выбирал место лечения, специализирующееся на его заболевании. Если есть отделение в городе, где оперируют пятьсот колоректальных раков в год, то нужно идти туда. А не в клинику, где это вмешательство делают двадцать раз в год, но каждый раз говорят, что с «хорошими  руками».

В развитых странах, если отделение выполняет менее пятидесяти операций в год, связанных с КРР, то его перепрофилируют. В Санкт-Петербурге совершенный разброс в этом плане. Пациенты обращаются в разные учреждения и оперируются не в профильных центрах.  И дело даже не в том, что там плохие доктора, просто это не их работа. Так же, как если я начну оперировать грыжи. Да, я умею это делать, но это не моя задача. А у нас все, кому не лень, хватаются оперировать рак.

А потом министр здравоохранения приезжает и удивляется, что в Санкт-Петербурге плохая онкологическая статистика. А это все из-за того, что в Петербурге зачастую не следуют порядку оказания помощи онкологическим больным. У нас примерно половина пациентов оперируется не в профильных учреждениях на сегодняшний день. А отвечают за результаты онкологи.   

Мы боремся с этим уже давно и продолжим это делать, чтобы закрепить эту простую истину: онкологические больные должны лечиться у онкологов. Это очень важно.

И третий пункт, люди мало что знают о своих правах. У нас в городе пациент, которому поставили диагноз рак, имеет право сделать все обследования, которые необходимы для определения тактики, бесплатно и в рамках одного учреждения. Что сегодня происходит с такими больными? Им ставят диагноз и начинают гонять: в одно место —  сделать  КТ, в другое — выполнить платно МРТ, а потом только берут на операцию в непрофильное учреждение. А после оказывается, что ему нужно делать химиотерапию. А еще желательно, перед тем как назначить лекарства, провести иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое консультирование для более прецизионного лечения. И все это платно.

Такой бардак твориться сейчас в Санкт-Петербурге сплошь и рядом. Больные должны знать, что они могут прийти и получить весь объем исследований в одном месте, бесплатно, для того чтобы определиться с тактикой лечения. И не нужно бояться, что в государственном учреждении это займет много времени. На сегодняшний день, есть приказ комитета по здравоохранению, в котором говорится, что в течение десяти рабочих дней пациент должен быть обследован. Любой врач из поликлиники, если он заподозрил диагноз КРР, может направить человека к нам. Пациент спокойно позвонит по телефону и запишется на следующий день на консультацию. Это то, как нужно поступить в случае обнаружения колоректального рака, но, к сожалению, об этом мало кто знает.

media.nenaprasno.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector