Полип в кишечнике удаление или нет

Полип в кишечнике удаление или нет

Полипы в кишечнике являются доброкачественными изменениями слизистой, которые выражаются в образовании опухолеобразного выпячивания внутрь просвета органа. Локализация полипов в кишечнике многообразна, ровно как и их форма, вид, структурные особенности. В онкологической практике именно полипозные новообразования становятся частой причиной образования рака кишечника. Лечение предполагает хирургическое удаление во избежание осложнений и летального исхода.

Нужно ли удалять полипы в кишечнике, и кто делает операцию?

Нужно ли удалять кишечные полипыУчитывая высокие онкогенные риски полипов в кишечнике, врачи рекомендуют плановое удаление патологических наростов как можно раньше.

Обязательно принимают во внимание:

  • общий клинический анамнез пациента;
  • наследственный фактор в отношении онкологических заболеваний;
  • возраст;
  • половую принадлежность больного.

Чем больше полип, тем выше риски малигнизации клеток опухоли и начало онкологического процесса. Однако, известны случаи, когда озлокачествлялись ворсинки тела нароста менее 0,3 мм.

Если разрастания небольшие, то врачи могут занять выжидательную тактику, назначив регулярные обследования для пациентов. Если же отмечается динамика к распространению или увеличению объёма опухоли, а также имеет место присоединение неприятной симптоматики, то обязательно назначается удаление.

Основными показаниями для удаления являются:

  1. Наличие признаков озлокачествления (результаты гистологии, наследственность);
  2. Множество полипозных новообразований в различных сегментах кишечника;
  3. Железодефицитная анемия из-за внутренних кровотечений;
  4. Примеси крови или слизи в кале;
  5. Сильные боли во время дефекации;
  6. Расстройства стула.

Удалением любых новообразований, локализованных в кишечнике и его сегментах, занимается хирург-проктолог.

На заметку! Для окончательного определения тактики ведения пациента и хирургической операции могут потребоваться консультации:

  • терапевта,
  • гастроэнтеролога,
  • кардиолога,
  • гастроэнтеролога и других специалистов по необходимым профилям.

Что будет, если не удалять?

Наросты слизистой могут быть на длинной ножке или широком основании. Полип на ножке в кишечнике рекомендуется удалять по причине её перекручивания (сильные боли, интенсивное кровотечение, некротизация слизистых оболочек полости кишечника).

Полипы слизистой на широком основании больше подвергаются:

  • травматизации,
  • изъязвлению,
  • воспалительным процессам.

Все эти негативные факторы могут спровоцировать необратимые клеточные процессы и развитие ракового новообразования.

Как удаляют?

Тактика оперативного вмешательство определяется, исходя из множественных диагностических критериев:

  • Степень поражения слизистых оболочек;
  • Локализация потенциально опасных очагов полипоза;
  • Характер и объём наростов;
  • Структура тела и многое другое.

Все хирургические манипуляции проводятся под наркозом. Перед операцией требуется подготовка, чтобы минимизировать риски осложнений и других неприятных последствий.

Выделяют несколько основных методов удаления полипозных наростов.

Лапароскопический метод

Как происходит лапароскопия полипов кишечникаПрименяется при удалении доброкачественных новообразований более 2 см в диаметре. Хирургический доступ — несколько надрезов в брюшине, через которые вводят эндоскопическое оборудование с оптическим оснащением. Изображение выводится на монитор компьютера, что облегчает ведение оперативного процесса.

Учитывая малоинвазивность метода:

  1. Практически отсутствует рубцовая ткань;
  2. Восстановительный период сокращается;
  3. Снижаются риски осложнений постоперационного периода.

Лазерное удаление

Несмотря на востребованность, удаление лазерным лучом производится редко. Это обусловлено отсутствием возможности забора тканей полипа на гистологическое исследование. При выборе такого метода полипы не должны превышать 1 см, не относиться к злокачественным образованиям, быть единичными и близким к аноректальной области.

Лазер буквально расплавляет полип и его основание, выпаривая лишнюю влагу из слизистых тканей. Кроме того, во время операции присутствует сильная задымленность, которая препятствует объективной визуализации происходящей манипуляции.

Важно! Основным показанием являются и толстые ножки с широкими сосудами, а также при полипах без ножки. Используя лазерное удаление, практически исключается риск постоперационного инфицирования.

Лапаротомия

Лапаротомическая манипуляция производится в случае невозможности проведения лапароскопии или при повреждении широкого участка кишечного отдела. Для удаления ворсинистых опухолей или обычных железистых полипов осуществляется процедура колотомии, когда производят глубокий разрез в брюшине, для последующего выведения через доступ кишки и удаления полипов в пределах здоровых тканей.

После иссекают наросты, ушивают слизистую и накладывают швы. Полученные фрагменты полипа отправляют на гистологию для определения характера тканей.

Резекция


Операция по удалению полипов кишечникаРезекция — удаление полипов в толстом кишечнике с удалением фрагмента органа в зоне локализации полипов через полостной разрез в брюшной полости.

  • При поражении передней части кишечника проводят переднюю резекцию. Здесь хирург удаляет ткани с полипозным их поражением в области прямой или сигмовидной кишки.
  • При поражении полипами центральной части кишечника проводят удаление нижней кишки путем трансанального доступа через ректальный просвет.

После резекции восстановление достаточно дительное, сопряжено с различными постоперационными осложнениями. Операцию должен проводить только квалифицированный хирург-проктолог.

Полипэктомия

Операция проводится пациентам с доброкачественными разрастаниями слизистых оболочек кишечника. Хирургическая манипуляция носит малоинвазивный характер. Сначала в ректальный просвет вводят эндоскоп с оптическим оборудованием, а к поясничному отделу крепят свинцовый электрод. Полип цепляют эндопетлей, иссекают, а после прижигают электродом.

Полип буквально обугливается, а при необходимости проводят дополнительную электрокоагуляцию. Если фрагменты полипа сохраняются, то их обязательно отправляют на гистологическое исследование.

Электрокоагуляция

Манипуляция осуществляется через прибор-ректроскоп. Прижигание токами высокой частоты проводят только на одиночных небольших полипах для минимизации рисков постоперационных осложнений.

Электрокоагуляция противопоказана:


  • при полипах на ножке,
  • широкой строме,
  • при ворсинчатых опухолях из-за рисков пролиферации слизистых оболочек.

Удаление при колоноскопии

Удаление кишечных полипов во время колоноскопииПерспективным направлением в лечении полипозных новообразований в кишечнике является удаление их во время диагностической колоноскопии. Осмотр прямой кишки осуществляется специальной гибкой трубкой — эндоскопом, благодаря которой можно дать достоверную оценку состояния слизистых кишечника. Техника проведения колоноскопии позволяет сразу же удалить новообразование.

Колоноскопия кишечника с удалением полипов показана в следующих случаях:

  • Наличие одиночных гиперпластических полипов;
  • Отсутствие рисков озлокачествления полипозных структур;
  • Отсутствие выраженной симптоматики;
  • Отсутствие воспалительных очагов, кровоточащего геморроя в прямой кишке.

Одновременно проводят забор биоптата на исследование клеток опухоли. Учитывая, что процедура носит диагностический характер, то оценка ситуации и решение остаётся за врачом.

После процедуры пациенты чувствуют себя нормально, ощущая лишь небольшое недомогание из-за введённого наркоза. Уже после манипуляции пациенты могут возвращаться к прежней жизни, но важно соблюдение рекомендаций лечащего врача.

Обратите внимание! Нередко хирурги избирают несколько путей хирургического лечения для устранения патологических полипозных очагов. Это необходимо для минимизации постоперационных рисков и усиления терапевтического эффекта от манипуляции.

Вероятные осложнения

В зависимости от выбора хирургической манипуляции, следует учитывать и возможные риски, сопряжённые с оперативным вмешательством. Появление осложнений зависит не только от недостаточного профессионализма врача, но и от характера новообразования, от пациентов, которые не в полной мере соблюдают предписания врачей.

Основными осложнениями считаются:

  • Ректальные кровотечения (обычно проходят по истечению 7 суток);
  • Обильное слизистое отделяемое из колоректального просвета, которое смачивает бельё;
  • Перфорация тонких слизистых тканей;
  • Постоперационное инфицирование;
  • Воспалительный процесс;
  • Появление нового полипа с потенциальной малигнизацией клеток.

К сожалению, рецидивы после операций случаются и это не редкость. Вероятность появления подобных осложнений сводятся к минимуму, однако даже при малоинвазивных методах следует соблюдать все врачебные предписания, ровно как и при полостных хирургических вмешательствах.

Противопоказания к операции


Противопоказания к удалению полипов кишечникаПротивопоказания могут быть абсолютными и относительными. В первом случае проведение операции невозможно или может быть проведено только в критических случаях. Во втором, хирургическое вмешательство выполняется только после устранения препятствующих факторов.

Основными противопоказаниями являются:

  • Серьёзные эндокринные нарушения (гипотериоз, сахарный диабет);
  • Эпилептические припадки (ясного или неустановленного генеза);
  • Озлокачествление новообразований, метастазы;
  • Острые инфекционные заболевания;
  • Наличие кардиостимулятора;
  • Активная фаза воспалительного процесса.

Рекомендации в послеоперационный период:

Удаление полипов — вынужденная, но эффективная хирургическая процедура, снижающая риски злокачественного перерождения опухоли по типу карциномы кишечника. К сожалению, невозможно полностью исключить риски повторного образования полипозных фрагментов. Прогноз после удаления, преимущественно, благоприятный, но при условии соблюдения всех врачебных рекомендаций.

polipunet.ru

Симптомы полипов в кишечнике


Заподозрить наличие полипа по определенным симптомам часто бывает невозможно, что связано с отсутствием специфических клинических проявлений патологии. Степень их выраженности зависит от того, какого размера образования, где конкретно в кишечнике они располагаются, а также от того, произошла ли их малигнизация или нет.

Среди возможных симптомов полипов в кишечнике:

  • Выделение слизи и крови, что чаще всего наблюдается при наличии ворсинчатых аденом;

  • Если полипы внушительных размеров, то больной жалуется на периодически возникающие боли, имеющие схваткообразный характер. Они возникают в нижней части живота. Кроме того, наблюдается слизь и кровь, а также возникают запоры, протекающие по типу непроходимости кишечника. Часто при больших полипах человек испытывает ощущение инородного тела в области заднего прохода;

  • Параллельно с полипами у пациента часто имеются другие патологии пищеварительного тракта, которые и заставляют его пройти полное обследование, во время которого случайно обнаруживается новообразование;


  • Развитие колоректального рака происходит спустя 5-15 лет после формирования ворсинчатого аденоматозного полипа. Озлокачествление происходит в 90% случаев;

  • Явными симптомами полипов являются постоянные нарушения перистальтики. Это могут быть и поносы, и запоры. Чем крупнее образование, тем чаще возникают запоры, так как просвет кишечника сужается. В результате формируется частичная кишечная непроходимость;

  • Больной может испытывать чувство переполнения желудка, страдать от отрыжки и тошноты;

  • При появлении болей в области кишечника можно подозревать начало воспалительного процесса;

  • Экстренный повод для обращения к доктору – начало кровотечения из заднего прохода. Это является достаточно серьезным симптомом и может указывать на злокачественный процесс в кишечнике;

  • Если полип имеет длинную ножку, то он может выпячиваться из анального отверстия, хотя такое наблюдается довольно редко;

  • Гипокалиемия является результатом нарушения работы кишечника из-за наличия в нем крупных полипов с отростками пальцевидной формы. Они выделяют значительное количество солей и воды, тем самым стимулируя профузную диарею. Это и приводит к падению уровня калия в крови.


Причины возникновения полипов в кишечнике

Полипы в кишечнике

Современная медицина не располагает однозначными данными об этиологии кишечного полипоза.

Однако есть определенные теории, которые позволяют предположить механизм развития заболевания:

  • Хроническое воспаление стенок кишечника. Установлено, что начать формироваться в здоровых тканях полипы не могут. Поэтому такое предположение относительно причины их возникновения кажется наиболее очевидным. Воспалительные процессы, протекающие в слизистой оболочке, заставляют эпителий быстрее регенерировать, а это может обернуться бесконтрольным ростом. Кроме того, ученые указывают на связь между процессом формирования кишечных полипов и такими болезнями, как дизентерия, язвенный колит, брюшной тиф, энтерит, проктосигмоидит. Основанием для этой гипотезы является исчезновение рецидивов полипоза после избавления от перечисленных заболеваний. Кроме того, спровоцировать рост полипов способны запоры и дискинезия кишечника. Выяснилось, что полипозные разрастания чаще обнаруживаются в том месте кишечника, где был застой кала и имелись микротравмы;

  • Глобальные проблемы со здоровьем у большинства населения, связанные с ухудшением экологической обстановки. Не заметить ослабление здоровья у современных людей достаточно сложно. В первую очередь это касается детей. Число малышей с тяжелыми врожденными патологиями постоянно увеличивается. Многие дети страдают от болезней, которые ранее были присущи людям лишь в глубокой старости. На процесс формирования полипов немаловажное влияние оказывают и такие факторы, как употребление в пищу продуктов с химикатами, гиподинамия, недостаток свежего воздуха в условиях жизни в городе, злоупотребление спиртными напитками, курение, нарушение режима питания;

  • Патологии пищеварительной системы и сосудов. Состояние слизистой оболочки кишечника во многом зависит от кровеносных сосудов. Негативно сказывается варикозная и дивертикулярная болезнь, атеросклероз. Не могут не отразиться на здоровье кишечника патологии пищеварительной системы (язва желудка, гастрит, панкреатит, холецистит и другие);

  • Генетика. Считается, что отягощенная наследственность оказывает влияние на развитие заболевания. Это подтверждается тем, что даже на фоне абсолютного здоровья у некоторых детей обнаруживаются полипозные разрастания. Ученые объясняют подобный факт генетической программой, заставляющей некоторые отделы кишечника работать по-иному;

  • Эмбриональная теория. Ученые выдвигают гипотезу относительно того, что те зоны кишечника, в которых происходит образование полипов, были неправильно сформированы ещё во время внутриутробного развития. Симптомы заболевания начинают проявляться несколько позднее в результате влияния дополнительных негативных факторов;

  • Пищевая аллергия, непереносимость глютена. Если всего лишь несколько десятилетий назад такая проблема, как непереносимость глютена, была редкостью, то сейчас все больше детей страдают от этой формы пищевой аллергии. При попадании в организм продуктов, содержащих этот белок, иммунная система начинает бурно реагировать на него. Она воспринимает глютен как чужеродный агент, что и приводит к повреждениям слизистой оболочки, выстилающей кишечник. При игнорировании неадекватного иммунного ответа человеку грозят серьезные проблемы со здоровьем, вплоть до онкологического заболевания кишечника и развития остеопороза.

Кроме того, что существуют общие причины развития полипов в кишечнике, выдвинуты наиболее вероятные факторы их формирования по различным отделам, например:

  • Редко формирующиеся полипозные разрастания внутри двенадцатиперстной кишки чаще всего становятся следствием гастрита с повышенной кислотностью, холецистита или желчекаменной болезни. Возраст заболевших варьируется в диапазоне от 30 до 60 лет;

  • Еще реже образования выявляют в полости тонкой кишки. При этом они сочетаются с полипами в иных отделах кишечника и в желудке, чаще диагностируются у женщин в возрасте от 20 до 60 лет. Появление разрастаний может быть спровоцировано множественными факторами, среди которых лидирует воспалительный процесс;

  • Образования, обнаруженные в толстой кишке, чаще всего являются результатом негативной наследственности.

Какова вероятность перерождения полипа в рак кишечника?

Полипы в кишечнике

Способностью к малигнизации обладают около 75% всех полипозных образований, обнаруживаемых в кишечнике. Такие разрастания называют аденоматозными. Для того, чтобы определить подтип аденоматозного полипа, необходимо его исследование под микроскопом. Полипы могут быть трубчатыми, железисто-ворсинчатыми или просто ворсинчатыми. Наиболее благоприятный прогноз в плане озлокачествления дают трубчатые образования. Ворсинчатые полипы – самые опасные и чаще других перерождаются в рак.

На то, грозит ли полипу озлокачествление, дополнительно влияет размер образования. Чем он больше, тем риск выше. Когда разрастание в объёме превышает 20 РјРј угроза усугубляется на 20%. В связи с тем, что даже самые маленькие полипы будут неуклонно увеличиваться, их необходимо удалять сразу после обнаружения.

Есть и такие разновидности полипов, которым не грозит озлокачествление – это гиперпластические, воспалительные и гамартомные образования.

  • Аденоматозные образования – самые опасные. Они имеют высокий потенциал малигнизации.

  • Крупные полипы злокачественно перерождаются с большей степенью вероятности.

  • Колоноскопия, ректороманоскопия и сигмоидоскопия – диагностические процедуры, обязательные к регулярному прохождению для лиц старше 50 лет, имеющих опасную наследственность. Если разрастания не обнаруживаются, то в следующий раз прийти в клинику рекомендуется через два года;

  • После устранения аденоматозного формирования человеку показано регулярное обследование на предмет выявления новых полипов в кишечнике;

  • Современная медицина располагает специальными тестами, позволяющими диагностировать наследственную предрасположенность к развитию рака кишечника. Эта методика дает возможность своевременно предотвратить старт онкологического перерождения полипов.

Диагностика полипа в кишечнике

Ранняя стадия заболевания не даёт яркой симптоматики, поэтому большинство развитых стран ввели обязательную ежегодную сдачу кала на выявление в нем скрытой крови. Этот анализ позволяет обнаружить даже невидимые частицы крови, которые выходят вместе с каловыми массами при опорожнении кишечника. Тем не менее, даже отрицательный результат анализа не может свидетельствовать о том, что полипа в кишечнике однозначно нет.

Такие методики, как МРТ и КТ, позволяют обнаружить разрастания в некоторых отделах кишечника. Чтобы диагностировать их в прямой и сигмовидной кишке, целесообразней пройти ректороманоскопию с использованием ректоскопа. Этот прибор даёт возможность визуализировать стенки кишечника более обстоятельно. Кроме того, врачи-проктологи дают рекомендацию к профилактическому прохождению сигмоидоскопии через каждые 5 лет. Это необходимо делать всем людям старше 50 лет.

Пальцевое исследование – ещё один способ обнаружить полипозные разрастания, трещины, опухоли, кисты и геморрой в терминальном отделе прямой кишки и в анальном отверстии.

Визуализировать образования, превышающие размер в 10 РјРј, позволяет ирригоскопия. Она проводится путем введения в толстый кишечник контрастного вещества и выполнения рентгенологических снимков.

Однако наиболее современный и информативный метод диагностики полипоза – это колоноскопия. Она даёт возможность получить сведения о любых патологиях кишечника, а при обнаружении полипа можно сразу произвести его биопсию. Полученный биоптат отправляют на гистологическое и цитологическое исследование.

Врачу важно не принять полип за другое, схожее с ним образование:

  • Ангиома. Это опухоль, которая имеет множественные сосуды и часто проявляется сильными кровотечениями;

  • Липома представляет собой небольшую опухоль, часто выбирающую местом локализации правую часть ободочной кишки;

  • Миома, провоцирующая кишечную непроходимость, диагностируется довольно редко;

  • Неэпителиальная опухоль, которая не имеет ножки и при этом достигает внушительных размеров;

  • Болезнь Крона может спровоцировать псевдополипоз, который обнаруживается в верхнем отделе толстого кишечника;

  • Актиномикоз, поражающий слепую кишку.

Дифференцировать тип образования помогает преимущественно гистология.

Популярные вопросы и ответы

  • Нужно ли удалять полипы в кишечнике? Ответ на этот вопрос однозначно положительный. Любой полип подлежит удалению, иное его лечение невозможно.

  • Болит ли живот при полипах в кишечнике? Боли схваткообразного характера могут наблюдаться при крупных полипах. При этом болит нижняя часть живота и подвздошная область. Кроме того, боли в животе могут появиться на фоне присоединившегося воспаления.

  • Удаляют ли полипы кишечника во время ректоскопии? Во время проведения этого диагностического исследования могут быть удалены образования небольшого размера, которые удачно расположены. Во всех иных ситуациях требуется хирургическое вмешательство.

Лечение полипов в кишечнике

После того, как был точно дифференцирован полип, врач принимает решение о способе удаления. Что касается медикаментозного лечения, то оно не практикуется, так как не способно избавить больного от разрастаний. В некоторых случаях показан приём лекарственных средств, однако эта мера является временной и позволяет подготовить пациента к предстоящей операции. Особенно это актуально для больных с ослабленной иммунной системой и в пожилом возрасте.

Для уменьшения вздутия живота назначают препараты из группы антифлатулентов, например, Симетикон. При наличии выраженных болей рекомендуется приём спазмолитиков, например, Но-шпы.

Удаление полипов в кишечнике

Полипы в кишечнике

Независимо от размера образований, каждое из них должно быть удалено. После этой процедуры проводится микроскопическое исследование на предмет наличия атипичных клеток.

Наиболее популярными способами удаления разрастаний в кишечнике являются:

Трансректальное иссечение полипа

Процедура выполняется с помощью ножниц или скальпеля. Таким способом можно убрать из организма лишь близкорасположенные к анальному отверстию полипы. Они должны находиться не дальше, чем в 10 СЃРј от начала заднего прохода, хотя оптимальным для проведения подобной операции считается расстояние в 6 СЃРј.

Больному вводится обезболивающее средство местного действия. Чаще всего для этого применяют Новокаин 0,25%. Общий наркоз используют крайне редко. После начала действия анестезии врач с помощью специального зеркала раздвигает анальный канал и удаляет полип.

Когда образование имеет ножку, используется зажим Бильрота, с помощью которого ножку пережимают. Образовавшийся на слизистой оболочке дефект подлежит ушиванию. Для этого достаточно максимум 3 узлов, выполненных кетгутовым швом. Он не требует удаления и спустя месяц полностью рассасывается. Если полип крепится на широком основании, то удаление производят, вырезая новообразование из зоны здоровой слизистой оболочки с помощью овального разреза.

В том случае, когда разрастания расположены дальше, чем в 6 СЃРј, но ближе, чем в 10 СЃРј от входа в анальное отверстие, технология операции несколько видоизменяется. С помощью ректального зеркала анальный канал раскрывается и в дальнейшем растягивается пальцами до полного его расслабления. Затем вводится гинекологическое зеркало большего размера, позволяющее отвести стенку кишки без полипа. Затем вводится короткое зеркало, а больному необходимо потужиться. Это позволяет приблизить образование и даёт врачу возможность захватить его с помощью удлиненного зажима Бильрота, либо окончатого зажима. Короткое зеркало врач убирает, вводится дополнительная анестезия в область основания полипа, а затем его удаляют.

Эндоскопическая полипэктомия

Этот способ удаления полипа целесообразно применять в том случае, если образования располагаются в средних (проксимальных) отделах кишечника. Такое оперативное вмешательство относят к малоинвазивным хирургическим методам, которые можно использовать в состоянии медикаментозного сна пациента. Во время выполнения процедуры в задний проход вводится эндоскоп, с помощью которого находят полип. После его обнаружения новообразование удаляют с помощью эндоскопического инструментария. Затем врач удостоверяется в отсутствии кровотечения и при необходимости выполняет повторную коагуляцию. Полип извлекается из тела пациента с помощью эндоскопа.

Если вырост имеет большой размер, то его необходимо удалять не целиком, а по частям. Эта процедура называется кускованием. Это довольно сложная техника, во время которой может произойти взрыв кишечных газов, а также перфорация кишечной стенки, если ожог будет слишком сильным. Поэтому проводить такую операцию может лишь специально обученный проктолог или эндоскопист. После удаления полипа крупного размера, превышающего 20 РјРј, больному необходимо проведение повторной эндоскопии спустя год. Человек не снимается с учета проктолога и каждые 3 года должен проходить эту процедуру, направленную на выявление возможного рецидива заболевания.

Электроэксцизия

В полость прямой кишки вводится ректоскоп. По нему к полипу проводят электропетлю. Она накидывается на полип, сквозь нее проходит ток. Температура петли повышается, эпителиальная ткань нагревается. В результате опухоль получает термический ожог и омертвевает. Когда петля затягивается, образование срезается и выводится наружу.

Этот метод обладает рядом преимуществ, в первую очередь, он позволяет не допустить развития кровотечения, так как происходит мгновенная коагуляция сосудов.

Колотомия или резекция кишки

Операция показана при обнаружении полипов в сигмовидной кишке, а также при диагностировании ворсистых образований, имеющих широкое основание. Для проведения процедуры потребуется введение общего наркоза. Затем врачом выполняется разрез в левой подвздошной области и кишку выводят в образовавшийся просвет. Полипозный участок прощупывается и вскрывается. Предварительно на здоровые зоны накладывают ограничительные мягкие жомы. Опухоль и часть слизистой оболочки, на которой она расположена, иссекаются, затем на это место накладываются швы. Сама кишка ушивается в два ряда, а передняя брюшная стенка послойно.

Энтеротомия

Хирургическое вмешательство, направленное на удаление полипов, имеющих небольшой размер и крепящихся на ножке. В зависимости от того, какая часть кишечника подверглась патологическому разрастанию, выделяют дуоденотомию (двенадцатиперстная кишка), илеотомию (подвздошная кишка), еюнотомию (тощая кишка). Необходимую часть тонкого кишечника рассекают с помощью скальпеля или электроножа, полип убирают, а получившееся отверстие ушивают. Операция чаще всего не приводит к осложнениям, так как просвет при стандартной энтеротомии сужается незначительно.

Сегментарная резекция тонкой кишки

Операция показана при обнаружении в тонкой кишке полипов больших размеров, или если их основание широкое. Весь тот участок, в котором локализуется разрастание, подвергается иссечению. Концы кишки сближаются, и формируется межкишечное соустье. Часто такое вмешательство становится причиной нарушения пищеварения в дальнейшем, так как больной страдает от «синдрома короткой кишки».

Что касается прогноза на выздоровление, то он благоприятный в том случае, если образование было обнаружено на ранних этапах и своевременно устранено из организма. Чем дольше полипы находятся в кишечнике и чем больше их размер и количество, тем выше риски того, что они переродятся в злокачественную опухоль. Вероятность рецидива остается довольно высокой даже после полного удаления опухоли, она составляет до 30%. Поэтому так важно последующее наблюдение за больным и прохождение им регулярного обследования.

www.ayzdorov.ru

Что такое полип

Полипом называется небольшое тканевое образование, порой проявляющееся в кишечнике. Прорастание эпителиального объекта происходит из слизистой части аноректальной области кишечника, направлено оно непосредственно в просвет кишки.

Количество таких полипов может быть единичным, или же множественным, кроме того, они могут также группироваться. Диагноз, свидетельствующий об установлении прорастания полипов в кишечнике, носит название «полипоз». Он устанавливается периодически даже у детей в совсем маленьком возрасте.

Различить доброкачественные эпителиальные образования можно по форме. Всего существует четыре разновидности:

  • полип обретает форму гриба, произрастая на ножке, которая может быть как тонкой, так и толстой;
  • иногда образование формируется в виде грозди винограда, отдаленно напоминая естественный внешний вид скопления этих ягод;
  • порой проросшая эпителиальная форма напоминает губчатую структуру;
  • очень часто полип образуется в виде узелка.

Чтобы установить диагноз полипоз, необходимо провести некоторое диагностическое мероприятие, носящее название «ректороманоскопия». Оно подразумевает осуществление диагностики заболевания посредством проведения осмотра слизистых кишечника визуальной направленности. Как правило, с помощью ректороманоскопа (инструмента для проведения обследования) изучаются:

  • прямая кишка;
  • сигмовидные отделы кишечника.

Согласно статистике, максимальная величина частоты обнаружения полипов на слизистой одного из важнейших органов организма составляет 7,5%. Однако, считается, что распространенность заболевания намного шире. Статистическое отклонение от реальности объясняется, прежде всего, тем, что болезнь чаще всего протекает без симптомов. Помимо прочего, согласно имеющимся данным, при посмертном вскрытии более чем у 30% больных обнаруживаются полипы, локализующиеся в прямом отделе кишечника.

В группу риска по рассматриваемому заболеванию входят люди, возраст которых превысил отметку в 45 лет. Лучше всего по наступлению этого возрастного рубежа немедленно записаться на осмотр к врачу, подразумевающий проведение колоноскопии. Согласно все той же статистике, несмотря на то, что шанс преобразования доброкачественного полипа в злокачественную область довольно мал, у 1% заболевших произойдет именно такая прогрессия, и лучше всего заранее ее предотвратить. Подразумевается, что чем больше образуется полипов, тем выше шанс их превращения в злокачественные образования.

Какие симптомы сопровождают полипоз

Чтобы быть во всеоружии и вовремя справиться с болезнью, лучше всего знать, какие симптомы ей сопутствуют. Однако, в этом заключается некоторая сложность, с которой придется столкнуться тому человеку, внутри кишечника которого пророс полип. Дело в том, что симптомы, его сопровождающие, порой:

  • не выражены настолько, что их трудно идентифицировать;
  • настолько неспецифичные, что могут указывать на наличие внутри кишечника иных патологических процессов.

Тем не менее, существуют тревожные «звонки», почувствовав которые, вы немедленно должны обратиться к врачу. Даже если по итогу болезнь окажется не полипозом, а чем-то иным, вылечить ее при наличии описываемых далее симптомов просто необходимо.

Симптом 1. Иногда при прорастании полипа у человека возникает крайне дискомфортное ощущение, заключающееся в том, что он чувствует наличие какого-то постороннего предмета внутри заднего прохода. Это чувство, как правило, является самым верным сигналом, свидетельствующим о наличии полипоза, так как возникает оно в ответ на давление новообразования на стенку кишки, находящуюся напротив.

Тем не менее, ощутить это давление на ранней стадии способен только очень нежны или внимательный человек, ведь обычно симптом проявляет себя четко лишь в том случае, когда эпителиальное образование достигает действительно больших размеров. Кроме всего прочего, постоянно чувствовать, что в заднем проходе находится инородный предмет, человек не может. Этот дискомфорт проявляет себя только периодически, он похож на схватки. Локализоваться ощущение может также в лобковой области или сбоку от нее.

В том случае, когда патология прогрессирует дальше, болезненные ощущения могут принять характер постоянный, появляется чувство уже не помехи, а будто что-то распирает кишку изнутри.

Симптом 2. Второй симптом заключается в болевых ощущениях, захватывающих нижнюю часть живота. Если они появляются, это довольно опасный сигнал, так как сопровождают они только те полипы, которые увеличиваются в размерах. Иными словами, болевые ощущения развиваются на стадии прогрессирования болезни. Провоцируя застойные явления, полипы вызывают болезненную ответную реакцию рецепторов, расположенных на стенках кишечника. Чем больше будет образованный комок, тем сильнее сузится кишечный просвет, что приведет к осложнению вывода из него испражнений. Это приводит к постоянным запорам, весьма продолжительным, приносящих серьезнейший дискомфорт заболевшему человеку.

Каловые массы застаиваются в кишечнике, накапливаясь и растягивая его, что и провоцирует болевые ощущения. Кроме того, с особой интенсивностью начинают вырабатываться кишечные газы, наполняя живот, увеличивая степень болезненности, и провоцируя метеоризм.

Симптом 3. Третий важный симптом – нарушение стула. Он может становиться жидким, а может выражаться в постоянных запорах. Этот признак относится к первичным, он может сопровождать появление маленького эпителиального образования.

Чем больше становится полип, тем реже стул принимает жидкую консистенцию. Кроме того, акты дефекации становятся экстремально редкими, больной испражняется не чаще, чем два раза за недельный срок. Длительность акта дефекации также находится в прямой зависимости от количества полипов, заселивших кишечник. Очень часто именно длительный запор и все сопутствующие ему неудобства провоцируют человека на незамедлительное посещение доктора.

Симптом 4. Следующий тревожный симптом заключается в обнаружении в основной массе испражнений, выделяемых при дефекации, следующих вкраплений:

  • слизи;
  • крови.

Если кровь в кале заметна, то это симптом весьма серьезный, так как обычно он свидетельствует о том, что сосуды, несущие кровяные потоки по подслизистому слою прямой кишки, повреждены и не функционируют должным образом.

Кроме всего прочего, кровяные выделения могут служить бедственным сигналом от полипа, защемленного чем-либо, или пронизанного некротическими процессами.

Чтобы получилось обнаружить кровь, необходимо тщательно осмотреть кал, оставшийся в унитазе после акта дефекации. Она обычно имеет вид прожилок алого или красного кровяного цвета.

Что касается слизи, то она немедленно возникает при образовании полипа внутри кишечника. Все дело в том, что искомые образования также имеют выделительную функцию, которая работает очень интенсивно. Обычно слизь в кишечнике играет роль смазки, необходимой для комфортного прохождения по нему каловых масс, требуется ее небольшое количество. Однако полип оказывает раздражающее воздействие на стенки кишки, провоцируя ее более активное выделение, в результате чего слизь становится заметна в испражнениях.

Опасность повышенного образования слизи заключается в следующем: вырабатываясь сверх меры и не используясь полностью, она накапливается внутри пазух заднего прохода. Длительный временной срок находясь внутри этих пазух, слизь может провоцировать образование различных инфекционных процессов. В результате, заболевший полпизом человек может испражняться не только слизистыми выделениями, но также гноем, возникшим в результате воспаления.

Клиническая картина

В зависимости от структуры эпителиального образования, клиническая картина полипоза может сильно отличаться. Давайте по порядку рассмотрим существующие варианты.

Первый вариант подразумевает образование так называемой аденомы – доброкачественной опухоли железистого эпителия. Чаще всего именно при образовании такого типа происходит выделение крови в каловые массы.

По внешнему виду и структуре аденомы толстые, окрашены в розовый цвет, такой же, как слизистая кишки.

Именно эта форма чаще всего становится злокачественным образованием. Величина полипа-аденомы составляет примерно 2-3 сантиметра. Соединение с кишечником производится посредством ножки:

  • тонкой;
  • или толстой.

Второй вид образований, нарастающих при полипозе, носит характер ворсинчатого. Он также образуется из эпителия, как и другие виды. Часто именно ворсинчатый полип обуславливает наличие ректального кровотечения, так как его тело пронизано сосудистыми ветвями. Кроме того, именно образования, представляющие ворсинчатый вид, наиболее склонны к развитию некротических процессов, результатом которых становится формирование язвенных тканей.

Размеры ворсинчатого образования обычно внушительные, нижняя граница величины находится в районе трех сантиметров, как правило, они вырастают куда больше, провоцируя у больного постоянные запоры.

Третий вид полипов называется гиперпластическим. Диаметр таких образований максимально может достигать величины в 5 миллиметров. Рост таких образований чаще всего не сопровождается никакими симптомами, кроме того, сами они также редко когда наносят серьезный вред. Ведь их мягкая структуры и низкорослость не только не мешают осуществлению естественного процесса испражнения, но также не влияют на дополнительное образование какого-либо секрета, открытие кровотечений и не вызывают множество иных негативных последствий.

Четвертый вид представляется смешением двух структур:

  • железистой;
  • ворсинчатой.

Их структура является комбинированной, за счет чего встречается довольно редко (по статистике смешанной структурой полипоза «награждены» только 20% больных). Симптоматика при прорастании образования искомой формы весьма скудная, кровяные вкрапления в кале также обнаружить почти невозможно, разве что, только при помощи исследований, проведенных на базе лаборатории.

Видео – О самом главном. Полипы в кишечнике

Причины прорастания полипов внутри кишечника

Согласно проводимым медицинским исследованиям, причины, влияющие на появление в кишечнике эпителиальных проростков, сочетают в себе множество различных факторов.

В результате научного рассмотрения проблемы было выяснено, что внутри здоровой слизистой кишечника полипы образоваться не могут, так как существующая в ней среда для них не дружелюбна. Следовательно, если вы обнаружили, что внутри вашего кишечника проросли полипы, знайте – патологические процессы в органе начались за некоторое время до их возникновения. Иными словами, несмотря на то, что полипоз – отдельная болезнь, сама она является симптомом какой-либо иной патологии оболочки кишченика.

Существует также перечень так называемых факторов риска, которые способствуют образованию полипоза. Рассмотрим его ниже.

Отягощающий фактор, добавляющий вероятность возникновения полипоза – наследственность. Согласно проведенным исследованиям, существует некая генетическая предрасположенность, обуславливающая возникновение полипоза у кровных родственников. Если хотя бы один человек в вашей семье страдал от прорастания полипов в кишечнике, его потомки уже находятся в группе риска. Вероятнее всего, у них эти новообразования также будут обнаружены.

Кроме того, попадают в группу риска не только потомки, но и иные родственники. Это связано с тем, что заболевшему члену семьи предрасположенность к полипозу, вероятнее всего, также передалась от какого-либо предка. Это значит, проявиться заболевание может и у:

  • братьев и сестер;
  • племянников;
  • иных родственников.

Согласно проведенным исследованиям, кровные родственники, имеющие предрасположенность к полипозу, страдают этой патологией примерно в 10 раз чаще, чем общая масса людей.

Кроме того, во время антенатального периода развития человека (когда он находится в утробе матери), когда происходит формирование прямой кишки, предрасположенность к заболеванию уже закладывается в человека. После рождения и по мере становления взрослым, под влиянием множества факторов, человек с большей вероятностью может заполучить нарушения, которые определили в нем набор генов.

Второй фактор, оказывающий влияние на формирование почти любой патологии кишечника и ЖКТ, а также многих других органов, присущ также полипозу. Это нарушения, связанные с питанием, приводящие к плохой работе кишечника и постоянным запорам. Речь идет прежде всего о:

  • несбалансированном рационе, в котором превалируют животные жиры;
  • отсутствие расписания приема пищи;
  • присутствие в меню большого количества пищевого мусора.

Очень важно, чтобы перистальтика кишечника работала отменно, чтобы полипы не могли прорастать на его слизистых. Для этого необходимо соблюдать некоторые правила, формируя рацион. Давайте посмотрим в нижеследующей таблице, какие продукты работают во вред, а какие только пойдут на пользу.

Таблица 1. Влияние на перистальтику кишечника

Позитивное Негативное
Позитивное влияние на перистальтику и работу кишечника в целом оказывают продукты, богатые клетчаткой, например:

  • свежие овощи;
  • зелень;
  • крупы;
  • фрукты;
  • ягоды;
  • сухофрукты;
  • отруби;
  • различные семена;
  • бобовые;
  • хлеб цельнозерновой и тому подобная пища.
  • Негативное влияние на перистальтику и работу ЖКТ оказывает пищевой мусор, а также продукты, которые организму тяжело переварить, содержащие в больших количествах вредные жиры и иные негативно сказывающиеся на здоровье вещества:

  • мучные изделия;
  • маргарин;
  • сахар;
  • копчености;
  • жирные сорта мяса;
  • газировка;
  • соленая рыба;
  • алкоголь;
  • прочие наименования подобного рода.
  • Культура питания – вопрос весьма серьезный с точки зрения сегодняшней медицины, так как «ты есть то, что мы едим». Иными словами, правильно составленный рацион иногда оказывается эффективнее и полезнее, чем витамины и лекарства. Порой нормализация диеты способна в зачатке остановить развитие какого-либо заболевания, что само по себе говорит о многом.

    Разумеется, в таблице представлены далеко не полные списки продуктов, которые могут оказать положительное или отрицательное воздействие. Мы представили только те из них, которые, несмотря на очевидную полезность, почти отсутствуют в рационе обычного россиянина или жителя другой страны, или, несмотря на очевидный вред, наоборот, в избытке присутствуют.

    Отсутствие клетчатки в меню влияет на процесс образования полипов крайне негативно, так как именно это вещество помогает формироваться каловым массам, и бесперебойно покидать организм. А вот обработанные и рафинированные продукты тормозят его весьма сильно, особенно вредна выпечка из пшеничной муки, сахар, копченые и соленые продукты. Включение этого пищевого мусора в меню создает благоприятную среду для развития полипов внутри кишечника, а также появления иных патологий желудочно-кишечного тракта.

    Третий фактор, относящий человека к группе риска – заболевания какого-либо отдела кишечника, которые имеют характер хронических. Чаще всего предшествуют полипозу:

    • колиты;
    • язвенные колиты;
    • проктосигмоидиты.

    Помимо хронических болезней, разрастание полипов провоцируют также острые инфекции кишечника. Чаще всего, первой поражается толстая кишка, создавая благоприятную среду для формирования полипов.

    Особенно опасными (и благоприятными для полипов) являются следующие инфекционные заболевания:

    • ротавирусная инфекция;
    • дизентерия;
    • сальмонеллез и тому подобное.

    Даже если получится излечить патологический процесс довольно быстро, после него некоторое время слизистая все еще ослаблена, и полипы могут прорастать. Возникают они в результате недостатка кислорода внутри эпителия кишки.

    Оказать влияние на образование полипоза может также образ жизни потенциального больного, как правило, сопровождающийся низкой степенью подвижности, ввиду офисной работы, например. Кроме того, если к гиподинамии присоединяется неудовлетворительная экология региона проживания человека, вероятность их возникновения становится еще выше.

    Дело в том, что низкая подвижность предполагает медленное движение крови внутри малого таза, так называемый застой, который провоцирует нарушения оттока лимфы и венозной крови, что по итогу приводит к отечности и запорам.

    Опасные последствия полипоза

    Какую опасность таит возникновение полипов внутри прямой кишки? Эти новообразования представляют вполне ощутимую угрозу, касающуюся здоровья и дальнейшей жизни человека. Многие люди не понимают этого, так как образования считаются изначально доброкачественными. Однако, несмотря на этот факт, они вызывают ряд крайне негативных последствий.

    В первую очередь речь идет о перерождении полипа в раковую опухоль. В этом случае наиболее опасными будут прорастания, классифицирующиеся как аденомы. Этот вид полипов диагностируется наиболее часто. Особенно подвержена малингнизации их ворсинчатая форма, увенчанная множеством напоминающих пальцы отростков.

    Чем обширнее разрастается аденома, тем наиболее вероятно, что она станет раковой опухолью. Что касается крепления относительно стенок кишечника, если она стоит на толстой ножке – также плохой знак.

    При образовании полипа может развиться непроходимость кишечника. Иными словами, калу просто не останется места, чтобы пройти, следовательно, произойдет застой. Испражнения будут оставаться в кишечнике, в результате токсины всосутся в его стенки, выйдя в организм. Это не только приведет к отравлению, возникновению аллергии и обезвоживанию, но и в особенно запущенных случаях обоснует развитие некротических процессов (отмирания кишечника). В результате кал попадет внутрь брюшины, разовьется перитонит и больной погибнет.

    Энтероколит, приобретающий острую форму, также может образоваться на фоне раздражения полипами кишечной стенки. В результате его возникновения прямую кишку и остальные отделы кишечника покроют язвы. Симптоматически это проявится следующим образом:

    • человек почувствует сильную боль в брюшине;
    • температура его тела поднимется;
    • в испражнениях можно будет обнаружить кровь.

    Если вовремя при таких обстоятельствах не провести хирургическое вмешательство, то человек умрет из-за:

    • перфорации стенок кишок;
    • заражения, распространяющегося по крови.

    Инфекционные процессы внутри прямой кишки, обусловленные разрастанием полипа, могут проникнуть из нее непосредственно на жировые слои тела, образуя в них мешочки, наполненные гноем. Это вызывает не только весьма чувствительные болевые ощущения, но также и возрастающую температуру тела. По итогу заболевание переходит в хроническую форму. Человек теряет способность к труду, появляется постоянная утомляемость, вялость.

    Образование полипов может привести к нарушениям, связанным с испражнением, например, к:

    • диарее;
    • запорам.

    Несмотря на то, что нарушения, казалось бы, полярно разные, при полипозе они чередуют друг друга, доставляя серьезный дискомфорт. При аденомах чаще всего открывается именно диарея, так как полип выделяем много:

    • соли;
    • воды.

    В результате вымывается такой необходимый химический элемент, как калий, развивается его недостаток в организме, что провоцирует нарушение в работе органов, нуждающихся в этом элементе постоянно.

    При особенно сильной степени жидкости стула, человек теряет возможность сдерживать поток каловых масс, а также удерживать газы.

    Результатами запоров и застоев, вызванных полипозом, могут стать образовавшиеся в кишечнике каловые камни. Каловые массы твердеют и каменеют, образуя уплотнения, которые, по итогу, нарушают работу, связанную с перевариванием поступающей в организм пищи. Кроме того, часто, в местах соприкосновения каловых камней с кишечником часто начинают развиваться онкологические процессы.

    Под воздействием полипов стенки прямой кишки могут трескаться. Это происходит потому, что при выходе каловых масс полипы загораживают проход, и кишечнику приходится растягиваться. Стенки трескаются, и возникает острая боль, которую невозможно игнорировать. Из-за этого человек старается сдерживать акты дефекации, что в свою очередь приводит к образованию запоров и камней из кала.

    Постоянная потеря крови, которую полипы так или иначе провоцируют, является еще одной весьма неприятной угрозой здоровью человека. Анемия вызывает у человека слабость, упадок сил ощущается постоянно.

    Как диагностировать полипоз

    Сегодня существуют различные методики, позволяющие диагностировать наличие полипов внутри прямой кишки.

    Прежде всего, речь идет о прощупывании так называемой аноректальной области. Врач проводит его пальцем в резиновой перчатке, обмазанной вазелином. В результате он пальпирует внутреннюю поверхность прямой кишки по длине в 10 сантиметров, непосредственно от анального прохода.

    Это исследование проводится обязательно хотя бы в том случае, когда планируется дальнейшее произведение ректороманоскопии. Это нужно, чтобы предварительно оценить состояние кишечника и понять, насколько безопасно проведение дальнейшего обследования.

    Второе исследование собственно и является ректороманоскопией. Она позволяет произвести осмотр кишечника более подробно.

    Третье исследование – ирригоскопия, данная диагностика производится намного реже, чем представленное в предыдущем пункте обследование. Она представляет собой введение контраста внутрь кишечника, распространение которого затем визуализируется через рентген. С его помощью рассматриваются стенки кишечника. Чтобы результаты оказались достоверными, необходимо предварительно полностью очистить кишечник.

    Четвертый способ диагностики – компьютерная томография, которая проводится для пациента абсолютно безболезненно, предлагая по итогам проведения достоверные сведения, касающиеся:

    • формы полипов;
    • размера, которого достигли новообразования;
    • степени их разрастания в кишечнике и т.д.

    Последний способ диагностики – исследования в лаборатории, представленные анализами крови:

    • биохимическим;
    • общим.

    Кроме того, в лаборатории могут исследовать кал на предмет обнаружения излишнего количества слизи или кровяных вкраплений.

    Надо ли удалять полипы?

    Согласно рекомендациям большинства профессионалов медицинской отрасли, полипы, образованные в кишечнике, подлежат обязательному удалению. Даже если их рост остановится (что маловероятно) и они не будут доставлять ощутимых неудобств, существует большая опасность превращения доброкачественных новообразований в злокачественные, что по итогу влечет за собой серьезные осложнения, вплоть до летального исхода.

    Операция по удалению полипов на ранней стадии весьма проста и не особенно травматична, кишечник заживает быстро, на восстановление больному понадобится около 14 дней.

    Консервативные способы лечения, основанные на приеме медикаментов, для устранения полипов не используются, так как, таких средств на сегодняшний день попросту не существует. Единственные лекарства, которые больному придется глотать, будут даваться перед операцией. Целью их приема будет устранение болезненных ощущений, а также понижение степени активности процесса образования газов внутри кишечника.

    Именно хирургическое вмешательство является единственным существующим методом, с помощью которого лечится полипоз. Иными словами, полипы можно только удалить из прямой кишки, при этом, если их будет немного и гистологическая структура новообразований подойдет, устранение эпителиальных образований может производится методом эндоскопии.

    Кроме всего прочего, одиночные полипы небольшого размера могут быть элекрокоагулирваны, то есть сожжены. Такой способ лечения может применяться только к доброкачественным образованиям, в противном случае трогать его нельзя.

    Иссекать образования можно трансанальным путем, с применением анестезии. Единственный минус такого способа удаления полипов является возможность образования кровотечения.

    Еще один способ избавления от полипов – разрушение образований с помощью пропускающей ток петли. Ткани их разрушаются от поданного через кольцо напряжения, одновременно прижигая сосуды, что препятствует возникновению кровотечений.

    Сегодня появились новые методики. Теперь удалить наросты можно с помощью лазера, при этом минимально травмировав ткани и сосудистые сети. Однако, работать оборудованием при операции должен профессионал, так как этой техникой очень просто перфорировать стенки кишечника.

    Если полипоз превратился в онкологический процесс, иногда встает вопрос о проведении резекции прямой части кишечника. Она может быть удалена полностью или частично, в зависимости от степени распространения патологии.

    Подведем итоги

    При появлении полипа внутри прямой кишки прогнозы на полное выздоровление, проходящее без последствий, весьма благоприятны. Рецидивы происходят через некоторое время у 30% пациентов, однако, повлиять на их возникновение можно, соблюдая правильное питание и ведя здоровый образ жизни.

    Время, через которое наблюдается повторное разрастание полипа, составляет примерно один год. Именно через 12 месяцев перенесшие операцию пациенты и приходят на повторную колоноскопию. Если результаты будут благоприятными, то следующий раз на обследование необходимо попасть через 36 месяцев.

    Внимательно прислушивайтесь к собственным ощущениям и не тяните с обращением к врачу, если обнаружили у себя признаки полипоза. Помните, в ваших силах предотвратить развитие заболевания и сопутствующих ему последствий.

    stomach-info.ru


    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

    Adblock
    detector